O debate sobre a regulamentação da fosfoetanolamina sintética para tratamento do câncer precisa sair do "terreno da crença" e passar para o "terreno da ciência", segundo o médico e presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Jarbas Barbosa.
Em entrevista ao Estado, na sexta-feira (1/4), Barbosa disse que não há ainda evidências científicas que comprovem a segurança ou eficácia da fosfoetanolamina, e que o princípio do uso compassivo não se aplica neste caso, porque a substância não é registrada como medicamento nem está sendo testada clinicamente como terapia anticâncer em nenhum lugar do mundo. "O que a gente está discutindo aqui é outra coisa: se uma substância que não passou pela avaliação de segurança e eficácia pode ser considerada como medicamento e colocada na praça. Então eu acho que sai um pouco do direito individual e estamos falando de um direito coletivo", argumenta Barbosa.
Ele enfatiza que a Anvisa nunca recebeu nenhum pedido de registro ou de autorização para realização de testes clínicos da fosfoetanolamina sintética -- desenvolvida há mais de 20 anos pelo professor Gilberto Chierice no Instituto de Química de São Carlos (IQSC), da Universidade de São Paulo, e distribuída para pacientes sem autorização da agência.
"Por que a Anvisa não libera a fosfoetanolamina? Porque não tem o que liberar", afirma Barbosa. "A patente foi pedida. Ou seja, houve esforço e paciência para fazer o pedido de patente, mas não para os ensaios clínicos."
Abaixo, os principais trechos da entrevista.
O pesquisador Durvanei Maria, do Instituto Butantan, sugeriu em uma entrevista* que a Anvisa fizesse um levantamento sobre o histórico clínico dos pacientes que dizem ter sido beneficiados pelo uso da fosfoetanolamina, como uma forma de acelerar o processo de análise clínica da substância. Isso seria viável? A Anvisa já considerou essa possibilidade?
Isso é absolutamente inviável; um absurdo. A Anvisa não é uma instituição de pesquisa, é uma agência regulatória. Quem faz isso são os institutos de pesquisa. Nenhuma agência regulatória do mundo faz estudos, se não precisaríamos ter um milhão de funcionários. O que a Anvisa faz é receber o dossiê com informações técnico-científicas e analisá-las. Nós não somos uma instituição de pesquisa, não somos um centro acadêmico. Então, essa sugestão dele é completamente descabida, tanto quanto seria eu pedir para o Instituto Butantan fazer regulação. Não tem sentido.
(*Leia a entrevista aqui: "Nunca falei em cura", diz pesquisador da fosfoetanolamina no Instituto Butantan)
Mas digamos que alguém se prontificasse a fazer esse levantamento e apresentasse os resultados para a Anvisa. Essas informações seriam válidas do ponto de vista científico?
Claro. Veja o que a gente aponta nesse tema da fosfoetanolamina: Nunca foi entregue à Anvisa nenhuma informação técnica solicitando registro; nunca foi entregue um dossiê. Então, por que a Anvisa não libera a fosfoetanolamina? Porque não tem o que liberar! Nunca foi protocolado um pedido na Anvisa para registrar a fosfoetanolamina. Por que não foi? Aí cabe aos pesquisadores responderem. Por que uma substância vaza durante 20 anos, aparentemente, e nunca percorreu o caminho que qualquer medicamento ou candidato a medicamento deve percorrer? A patente foi pedida. Ou seja, houve esforço e paciência para fazer o pedido de patente, mas não para os ensaios clínicos.
Se chegar aqui na Anvisa uma solicitação, tanto para fazer o ensaio clínico quanto o registro, o pedido vai entrar automaticamente no nosso critério de prioridade de análise, porque seria o que nós chamamos de uma inovação radical desenvolvida no Brasil. Mas, infelizmente, até hoje nunca chegou nada. Se esses ensaios já tiverem sido feitos em outro país e chegar aqui um dossiê de um fabricante de medicamento, ele também será analisado com prioridade. A Anvisa está de portas abertas.
O estudo clínico que está para ser iniciado em São Paulo foi submetido e aprovado pela Anvisa?*
O estudo que vai ser feito em São Paulo, pelo Icesp, foi apresentado para nós, mas ele não se destina ao registro do medicamento. Ele se destina à pesquisa. Quando é só para pesquisa, a Anvisa não precisa autorizar. Só se a pesquisa der resultado promissor é que a pessoa apresenta os resultados e pede autorização para fazer um estudo de fase 3 e assim por diante. Então esse protocolo (de São Paulo) não precisou ser autorizado aqui porque não se destina a pedir registro de medicamento; é como se fosse um estudo inicial para verificar se há resultados que demonstrem a necessidade de prosseguir ou não. Se for prosseguir, aí sim, vão entrar com pedido para protocolar os estudos clínicos na Anvisa.
(*Um estudo clínico encomendado pelo governo paulista deve ser iniciado nas próximas semanas, coordenado pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Icesp. A fosfoetanolamina sintética, produzida por um laboratório farmacêutico credenciado, será testada contra dez tipos de tumores, em quatro hospitais públicos do Estado.)
Então o processo de autorização para realizar um estudo clínico é diferente dependendo da finalidade?
Um projeto de pesquisa muitas vezes não tem o interesse de registrar o medicamento. Você tem vários ensaios clínicos que às vezes estão (só) testando protocolos diferentes -- por exemplo, se é melhor usar um produto duas ou três vezes ao dia. Só precisa (autorização da Anvisa) quando é direcionado para o registro de um novo medicamento. Por exemplo, a vacina da dengue do Butantan é direcionada para fazer um registro. No ano passado a gente autorizou cerca de 230 ensaios clínicos, todos para efeito de registro de medicamentos. Esse ensaio do Icesp tenta preencher a lacuna de todos esses anos que não foi feito nada (sobre a fosfoetanolamina). Então, acho que o Icesp está corretamente agora tentando fazer um estudo para, pelo menos, ter uma primeira impressão se vale a pena fazer ensaio de fase 1, 2 e 3, com protocolo; ou se os resultados já são tão pouco consistentes que nem precisaria fazer. Vai apontar para um dos dois caminhos.
Em nenhum lugar do mundo civilizado se registra um medicamento com base em estudo pré-clínico."
Me colocando na posição de um paciente com câncer que quer tomar a fosfoetanolamina, e dos cientistas que defendem a liberação do composto: Eles dizem que os trabalhos já publicados -- pelo Dr. Durvanei, principalmente -- já servem como estudos pré-clínicos, e que portanto essa etapa já teria sido cumprida. Esses estudos, feitos com células in vitro e camundongos, não têm validade para registro de medicamento?
Nenhuma. Em nenhum lugar do mundo civilizado se registra um medicamento com base em estudo pré-clínico. O medicamento é para uso em humanos, então os ensaios em cobaia não são suficientes, nem os ensaios in vitro. Eles servem para dizer se aquela substância tem alguma possibilidade de funcionar, se tem aquela propriedade e se é segura. Ensaio pré-clínico é uma primeira barreira para ver se se deve fazer ensaio clínico ou não. Testes in vitro muitas vezes dão sinal positivo, mas quando chega em cobaia já não funciona. Eu diria que é uma corrida de dificuldades. De cada 100 substâncias, inclusive muito promissoras em bancada de laboratório, pouquíssimas chegam à fase clínica, porque já na fase pré-clínica se demonstra que ela não tem muita possibilidade de prosperar.
Mas e os resultados obtidos nesses experimentos pré-clínicos já publicados, eles não provam nada?
Nada. Ensaio pré-clínico a gente nem regulamenta. Você deve ter milhares sendo feitos o tempo todo, de gente pesquisando novas moléculas ou o uso de moléculas já conhecidas para doenças diferentes. Isso ocorre aos milhares, então não precisa registrar na Anvisa. Depois que ultrapassa toda essa fase de ensaios pré-clínicos, quando vai para humanos e para fins de registro de medicamento, aí precisa protocolar o pedido aqui. Ensaios pré-clínicos são necessários, mas não são suficientes. Creio que a iniciativa do Ministério da Ciência e Tecnologia é extremamente adequada, assim como a do Icesp. Temos que tirar esse debate sobre a fosfoetanolamina do terreno da crença e colocar no terreno da ciência.
O que alimenta esse debate, na verdade, não é a ciência, mas os relatos de pacientes que dizem ter sido curados pela fosfoetanolamina ...
Veja bem, essa é uma questão importante. Nenhum diz que curou. A alegação é que a fosfoetanolamina é usada há 20 anos, e que 40 mil pacientes já teriam usado. Vamos dizer assim: Por que a Anvisa não se sensibiliza com algumas questões? É possível usar um medicamento que não tem registro? É possível, e tem regras para isso. A que a gente mais usa é a do uso compassivo. Por exemplo, uma pessoa aqui no Brasil já usou tudo que há disponível para aquela doença, e tem um medicamento produzido em outro país que está em fase experimental, digamos na fase 3, com resultados promissores; o médico prescreve, o paciente entra com pedido na Anvisa e a gente libera isso em 4 dias. Libera a importação.
E por que não fazer isso com a fosfoetanolamina?
Qual é o problema com a fosfo? Primeiro, a fosfoetanolamina não é produzida por produtor de medicamento. Então, diferente desses que a gente autoriza, que são fabricados em fábricas autorizadas a fabricar medicamento -- onde a gente tem certeza que o medicamento sai sem contaminação, que tem o mesmo produto e a mesma quantidade em todas as cápsulas --, a fosfoetanolamina não preenche esse requisito. Você vê que pelos resultados do MCTI eles (os produtores da fosfoetanolamina) diziam que cada cápsula tinha 500 mg, mas tinha 300 mg e pouco; variava em cada uma, tinha não só fosfoetanolamina mas outras quatro substâncias. Então, não é um medicamento.
Segundo, a fosfoetanolamina não está em ensaio clínico. Então nós não podemos usar a regra do uso compassivo porque ela não preenche esses dois requisitos. Se eles tivessem 10 anos atrás, ou 5 anos atrás, sei lá, procurado um produtor de medicamento autorizado, e estivessem produzindo e fazendo ensaio clínico de fase 1, 2, 3 com resultados promissores, a fosfoetanolamina se encaixaria absolutamente bem para que a Anvisa autorizasse o uso compassivo. Mas não é o caso. Ela não preenche nenhum dos critérios.
Até processo de canonização do Vaticano faz verificação de evidências. Tem que ter um estudo controlado."
E os relatos pessoais de pacientes que já usaram a fosfoetanolamina?
Relatos individuais de casos, de pessoas dizendo que foram curadas, em lugar nenhum do mundo isso é levado a sério. Isso não vale. Até processo de canonização do Vaticano faz verificação de evidências. Tem que ter um estudo controlado, porque voce não sabe se a pessoa está dizendo que está melhor por causa daquela substância mesmo ou por conta das outras substâncias que toma junto, ou por conta dos tratamentos que ela fez antes, ou se é só um efeito placebo. São exatamente os estudos controlados que eliminam todas essas dúvidas e dizem ao final se essa substância é segura e se ela é eficaz. Isso não pode ser feito com relatos de caso.
Eu desconheço que haja caso documentado de cura. Será que nenhum desses pacientes teve documentado que se curou? Porque nenhum médico publicou em revista científica relatos de cura documentada? São questões que levam a gente a ter essa atitude mais prudente de dizer que é importante fazer esses ensaios, porque só o relato individual efetivamente não é capaz de suprir essa lacuna.
Os defensores da fosfoetanolamina têm citado exemplos de alguns Estados americanos que utilizam o conceito de "right to try", segundo o qual o paciente teria direito de usar qualquer coisa que achar que possa ser benéfica para ele. O senhor conhece essa regulamentação? Há algo semelhante no Brasil?
Esse é um debate importante. Em geral isso ocorre em Estados onde a ciência não é exatamente a mais desenvolvida, porque abre uma lacuna. O que o indivíduo quer usar, acaba usando. Está comprovado que 60% ou 70% dos pacientes com câncer usam também terapias alternativas, das mais diversas. Já teve a moda da barbatana do tubarão, depois do cogumelo do sol; tem gente que procura ajuda religiosa. Isso a gente não regula, isso a pessoa tem o direito de tomar. O que a gente está discutindo aqui é outra coisa: se uma substância que não passou pela avaliação de segurança e eficácia pode ser considerada como medicamento e colocada na praça. Então acho que sai um pouco do direito individual e estamos falando de um direito coletivo.
Um medicamento hoje, para dizer na bula que cura alguma coisa, mesmo que seja só uma dor de cabeça, tem que mostrar com estudos que cura a dor de cabeça. Será que é positivo a gente passar a ter medicamentos que podem dizer qualquer coisa na bula, na caixa -- "eu curo cancer, eu curo diabetes, eu curo alzheimer" -- e ser vendido? Isso vai dar um direito ou vai permitir que pessoas inescrupulosas se aproveitem da situação de desespero de pacientes e famílias para ganhar dinheiro? Eu não tenho dúvida da resposta.
Recentemente surgiu esse plano B de aprovar a fosfoetanolamina como suplemento. Qual seria o procedimento para se fazer isso? Também precisaria passar pela Anvisa? Também precisaria de comprovação científica?
Também precisa. O que a gente chama de suplemento, na verdade, faz parte de uma categoria ampla na Anvisa que chamamos de alimentos, que vai desde alimentos mais comuns até alimentos especiais, como alimentos para atletas. Tem alimentos com alegações funcionais -- por exemplo, suplementos que alegam que auxiliam uma função natural que o organismo já tem. Por exemplo, fibras alimentares para auxiliar o funcionamento do intestino. Até aí, tudo bem. Mas pode ter também um suplemento alimentar com alegação de saúde -- nós não temos nenhum aprovado no Brasil. Porque? Para que possa fazer alegação de saúde, que cura ou previne alguma doença, tem de comprovar eficácia, quase igual se fosse um medicamento. A pessoa toma o que quiser, mas quando vê escrito lá que essa pílula de alho cura diabetes, tem de estar comprovado que cura.
A pessoa toma o que quiser, mas quando vê escrito lá que essa pílula de alho cura diabetes, tem de estar comprovado que cura.
O registro como suplemento, então, não eximiria a fosfoetanolamina de comprovação científica dos seus efeitos?
Não. A não ser que: Tem parentes da fosfoetanolamina do Brasil que são vendidos na Europa, nos EUA, em combinação com cálcio, vitamina D, para melhorar absorção do cálcio, diminuir deficiência de vitaminas, coisas desse tipo. Aí, depende. A Anvisa não faz essa escolha, quem faz é o produtor. A pessoa não entrega um dossiê para nós e a gente decide se isso é medicamento, ou se é alimento ou cosmético. O produtor é que faz os testes específicos para aquela finalidade; e quando entrega o dossiê na Anvisa pede o registro específico para aquela finalidade. Aí a gente avalia se as informações técnico-científicas estão de acordo com a norma para aquela categoria.
Pare ele dizer que cura câncer na embalagem, vai ter que comprovar que cura, se não vai ser propaganda enganosa, concorda? A alegação não pode ser só do dono da fábrica, se não a gente ia ter um bocado de coisas por aí curando tudo que é doença. A humanidade já seria imortal, porque todo mundo ia curar tudo. Justamente para impedir esse tipo de propaganda enganosa, qualquer alegação tem que ser baseada numa prova científica consistente. Aí é uma questão de deixar a pessoa com o direito de escolha, mas garantir que ela está recebendo uma informação absolutamente verdadeira sobre o que ela está adquirindo.