As fraudes contra o sistema privado de saúde no Brasil custam às operadoras cerca de R$ 20 bilhões anuais, de acordo com projeção feita pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Não se trata de um número exato, já que, muitas vezes, há uma fronteira tênue entre as fraudes deliberadas e o mau uso dos recursos do sistema, como a repetição desnecessária de exames. O IESS estima que pelo menos mais de R$ 14 bilhões anuais decorrentes de desperdícios não sejam necessariamente motivados por má-fé.
“Quando se fala em ações fraudulentas, há tanto as executadas por quadrilhas criminosas externas ao sistema quanto as realizadas por integrantes do próprio sistema”, afirma José Cechin, superintendente executivo do IESS. “Elas podem acontecer, por exemplo, por meio de superfaturamento ou da comunicação de eventos desnecessários”, descreve. Os próprios beneficiários muitas vezes acabam contribuindo para o problema, ao fornecer a senha de acesso a prestadores de serviço que se propõem a “facilitar” o processo de pedido de reembolso. Com isso, perde-se o controle sobre os pedidos feitos e abre-se a porta para ações mal-intencionadas.
“A principal orientação aos beneficiários é jamais passar o login e a senha a quem quer que seja”, diz Cássio Ide Alves, diretor técnico-médico da Abramge. “Se a gente não faz isso com a senha do nosso banco ou do nosso e-mail, por que faríamos com o plano de saúde?”, questiona. Quem compartilhou esses dados em algum momento deve mudar a senha imediatamente e checar se não houve pedidos de reembolso por serviços inexistentes ou até mesmo alterações cadastrais. Quando o beneficiário percebe que algo estranho está ocorrendo, um grande estrago já pode ter sido feito.
Não há fraude tolerável
O diretor técnico-médico da associação que representa planos de saúde trabalha com regulação médica há três décadas e diz que as fraudes sempre existiram na saúde suplementar, envolvendo todas as etapas do processo – desde a composição do grupo que contrata o plano até a cobrança de procedimentos. Ele lembra, por exemplo, da “máfia das próteses”, organização criminosa que levou à condenação de várias pessoas envolvidas no superfaturamento de órteses e próteses usadas na realização de cirurgias sem necessidade e na utilização de produtos de baixa qualidade nessas cirurgias, enquanto o paciente pagava pelas alternativas mais caras.
A grande mudança, afirma Alves, é que as fraudes deixaram de ser analógicas e agora são digitais, com um potencial muito maior de velocidade e de alcance. “Valorizamos as vantagens propiciadas pela digitalização, especialmente a facilidade e a agilidade para os beneficiários em processos como pedidos de reembolso, mas essa mesma tecnologia abriu a possibilidade para novos tipos de fraude”, lembra. Empenhadas no combate às fraudes digitais, as operadoras têm investido cada vez mais em tecnologia da informação, incluindo recursos de inteligência artificial.
Há fortes indícios, no entanto, de que as fraudes continuam ocorrendo amplamente no processo de pedidos de reembolso. “Em 2022, o crescimento das despesas por reembolso foi 25,3 pontos percentuais maior do que a despesa assistencial, quando o esperado seria que a variação dos dois números andasse mais ou menos lado a lado. Se observados os últimos cinco anos, entre 2019 e 2023, a diferença foi ainda maior: de 60 pontos percentuais”, diz Alves.
Há alguns tipos de fraude que foram de certa forma “incorporados” pela sociedade e, infelizmente, também são ações que desequilibram o mercado e oneram o conjunto de beneficiários. Os dois exemplos mais comuns são os pedidos de reembolso com serviços diferentes daqueles que foram efetivamente prestados, pois não possuem cobertura do plano de saúde, e a divisão do valor da consulta ou do procedimento em vários recibos, para que o beneficiário possa fazer mais de um pedido de reembolso. “Um dos aspectos que influenciam o cálculo atuarial dos planos de saúde é o número de sinistros. Se um sinistro é transformado em três ou quatro, isso contribui para aumentar os valores dos planos, e mais uma vez todo o conjunto de beneficiários paga essa conta”, observa Alves.
O diretor técnico-médico da Abramge ressalta que muitas fraudes são flagradas por auditorias e outros processos, resultando em processos judiciais contra os autores. “Mesmo no mundo digital, os responsáveis costumam ser identificados. O setor tem investido muito em tecnologia.”