THE NEW YORK TIMES – Um comitê consultivo da FDA, a agência sanitária dos Estados Unidos, recentemente concluiu que um popular descongestionante oral vendido sem receita não era melhor do que placebo. A agência agora enfrenta a questão de retirar ou não das prateleiras os medicamentos que usam esse princípio ativo – chamado fenilefrina.
A notícia gerou choque e revolta: afinal, há quanto tempo medicamentos ineficazes estão à venda? Mas, em meio às críticas, também houve quem lamentasse a possibilidade de que seu remédio favorito para resfriado fosse tirado das lojas. Na opinião dessas pessoas, o remédio pode até não funcionar – mas, mesmo assim, faz alguma coisa por elas.
Sou um pesquisador que estuda o efeito placebo e, em algumas situações, ele é poderoso. Dito isto, a fenilefrina oral vendida sem receita deve ser retirada do mercado: apesar do amor de algumas pessoas pelos remédios para resfriado com fenilefrina, não há evidências de que o medicamento traga benefícios de placebo.
Em ensaios clínicos revisados pelo comitê da FDA, a fenilefrina e um placebo afetaram igualmente a percepção dos pacientes sobre a congestão nasal – mas os estudos não nos dizem até que ponto as pessoas se sentiram melhor por causa dos efeitos do placebo ou porque o resfriado simplesmente se resolveu por conta própria.
Essa controvérsia destaca as ideias desconcertantes que aprisionam os placebos em geral. Em ambientes de pesquisa, as respostas ao placebo são poderosas, mas são também um incômodo, pois dificultam a detecção da superioridade de um medicamento em relação ao placebo.
E, na prática clínica, as respostas ao placebo podem ser poderosas, mas muitas vezes exigem que se enganem os pacientes, o que as torna antiéticas. Mas será que algum dia os placebos poderão sair das sombras e virar um componente legítimo dos cuidados de saúde? Minha pesquisa sugere que sim.
Os efeitos placebo são melhorias na saúde iniciadas a partir de rituais, símbolos e comportamentos envolvidos na cura. Uma revisão de 2020 que publiquei com colegas na revista médica The BMJ examinou dados de mais de 140 mil pacientes com diferentes problemas de dor crônica. Descobrimos que as respostas a placebo variam de moderadas a fortes e podem ser responsáveis por 50% a 75% dos benefícios dos tratamentos medicamentosos para a dor. Observam-se efeitos semelhantes em pesquisas sobre sintomas como fadiga relacionada ao câncer e ondas de calor na menopausa.
Quinze anos atrás, no meio da carreira como pesquisador de placebo, tive uma crise. Meu objetivo de pesquisa até então era aproveitar o poder do placebo para aliviar o sofrimento desnecessário. Mas meus primeiros experimentos sempre implicavam dizer aos participantes que eles poderiam receber – ou estavam recebendo – medicamentos de verdade, quando na verdade não estavam. A trapaça fazia parte do placebo. Foi então que comecei a questionar o dogma convencional de que os placebos só “funcionam” se os pacientes não sabem que são placebos. Será que, em vez disso, eu poderia ser honesto? Meus colegas achavam que eu era maluco.
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Acontece que os placebos podem funcionar mesmo que o paciente saiba que está tomando placebo. Em 2010, meus colegas e eu publicamos um estudo provocativo mostrando que pacientes com síndrome do intestino irritável que foram tratados com o que chamamos de “placebos abertos” – porque contamos a eles que estávamos lhes dando pílulas falsas – relataram maior alívio dos sintomas em comparação com pacientes que não receberam placebo. (Esses placebos foram administrados com transparência e consentimento informado).
Em outro golpe para a ideia de que é necessário enganar os pacientes para gerar os efeitos do placebo, minha equipe publicou recentemente um estudo comparando placebos abertos e placebos duplo-cegos no tratamento da síndrome do intestino irritável e não encontrou nenhuma diferença significativa entre os dois. Um mito médico foi derrubado.
Atualmente, mais de uma dúzia de ensaios randomizados demonstram que o tratamento com placebo aberto pode reduzir os sintomas de muitas doenças em que os sintomas são principalmente autorrelatados, como dor lombar crônica, enxaqueca, dor nos joelhos e muito mais. Essas descobertas sugerem que os pacientes não precisam acreditar, ter fé ou torcer pelas pílulas placebo para provocar efeitos placebo. Como explicar tudo isso?
Até o momento, a melhor explicação para os resultados dos testes com placebo aberto sugere que, para certas doenças em que o cérebro amplifica os sintomas, o envolvimento em uma história de cura pode estimular o cérebro a diminuir o volume ou o “alarme falso” do que é chamado de sensibilização central – quando o sistema nervoso amplifica ou enfatiza demais as percepções de desconforto.
Isso envolve principalmente processos cerebrais inconscientes que os cientistas chamam de “cérebro bayesiano”, que descreve como o cérebro modula os sintomas para cima ou para baixo. Tanto a intensificação quanto o alívio dos sintomas compartilham as mesmas vias neurais.
Evidências consideráveis também mostram que os placebos, mesmo quando os pacientes sabem que os estão tomando, desencadeiam a liberação de neurotransmissores como endorfinas e canabinoides e mobilizam regiões específicas do cérebro para oferecer alívio. Basicamente, o corpo tem uma farmácia interna que alivia os sintomas.
O que isso significa para a medicina?
É improvável que os médicos comecem a prescrever pílulas placebo sem evidências muito mais rigorosas – coisa que eu também gostaria de ver, embora pense que o placebo possa ter um papel importante em certos tratamentos, especialmente para pessoas que não encontram alívio com outras terapias.
Pelo menos 250 bilhões de dólares são gastos todos os anos para sintomas, como a dor crônica, que carecem de tratamentos adequados ou seguros, e os resultados são desanimadores. As pessoas tratadas em nossos ensaios com placebos abertos geralmente expressam ceticismo sobre o que estão fazendo; muitas vezes é só o desespero que as leva a tentar nossa alternativa.
Mas os placebos não devem ser a primeira opção de tratamento: os pacientes precisam receber os medicamentos eficazes disponíveis. Afinal, os placebos raramente – ou nunca – alteram a patologia subjacente ou os sinais de doença medidos objetivamente. Gosto de lembrar às pessoas que os placebos não reduzem tumores nem curam infecções.
É necessário promover muita discussão e autorreflexão entre os médicos e nosso sistema de saúde como um todo para compreendermos por que o ato de tratamento em si é tão poderoso para os pacientes, mesmo que a pílula não contenha ingredientes terapêuticos. A medicina não consiste apenas em medicamentos e procedimentos eficazes: é um drama humano carregado de envolvimento.
Nossa equipe publicou um estudo na revista The BMJ demonstrando que os efeitos do placebo podem ser significativamente aumentados no contexto de uma relação respeitosa e atenta entre médico e paciente. Atos de bondade humana em geral estão ligados a efeitos placebo mais fortes. Qualquer intervenção de saúde, sejam placebos ou remédios para resfriado, deve ser ética e ter benefícios mensuráveis. Mas os cuidados de saúde precisam se lembrar de que os rituais, os símbolos e a bondade humana são imensamente importantes quando se trata de cura.
Este artigo foi originalmente publicado no New York Times.
*Ted J. Kaptchuk é professor de Medicina na Harvard Medical School e diretor do Programa de Estudos Placebo e do Encontro Terapêutico (PiPS) de Harvard no Beth Israel Deaconess Medical Center em Boston, Massachusetts. / TRADUÇÃO DE RENATO PRELORENTZOU