“Doutor, o meu filho não come.” A frase é comum nos consultórios e ambulatórios de pediatria e geralmente vem acompanhada de um sentimento de angústia e impotência dos pais. “É preciso acolher essas famílias, tirar a culpa e ajudar a resolver o problema, que nem sempre tem soluções simples”, diz a pediatra Fabiola Suano, presidente do Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Apesar do comentário ser corriqueiro, ele pode expressar situações bem diversas, explica a pediatra. Na maioria dos casos, os pais acham que o filho não come, mas estão equivocados, por terem uma expectativa irreal do que seria adequado para uma criança de determinada idade – ou a criança está deixando de comer alimentos saudáveis por comer outros pouco saudáveis.
Mas também há casos em que um acontecimento na vida da criança impacta em sua alimentação – mudança de residência, de babá ou por luto, por exemplo – ou por reflexo de uma dor, incômodo ou um problema de saúde, com inúmeras possibilidades de diagnósticos.
“Nestes casos, geralmente você percebe uma apatia na criança. Ela muda o comportamento, para de brincar, não quer conversar”, diz. Fabiola afirma que o pediatra deve ser capaz de montar um plano para diagnosticar e tratar a criança com dificuldade alimentar, orquestrando as várias terapias de forma coordenada, dando devolutivas à família.
Criança cuspia o alimento a partir dos 6 meses
Edinara Pereira da Silva, de 40 anos, estranhou o comportamento do filho, João Lucas Pereira da Silva, de 1 ano e 11 meses, na introdução alimentar, a partir dos 6 meses. “Ele cuspia os alimentos e não engolia nada”, conta a mãe, que tentou todo tipo de estratégia para levar o filho a comer – e às vezes caía em prantos. “Eu me sentia angustiada ao ver que ele não comia, apenas mamava.” O pediatra orientou Edinara a esperar a fase da introdução alimentar, até 1 ano de idade, antes de avaliar a dificuldade alimentar com outros especialistas.
Como o problema continuou, o médico o encaminhou para a fonoaudióloga, que percebeu que o menino tinha uma questão sensorial. Quando em contato com slime, por exemplo, ele demonstrava nojo. “Ela me orientou a fazer alguns exercícios de dessensibilização do corpo do João, manipulando a cavidade bucal, usando bastante espuma e diferentes tipos de esponja na hora do banho”, conta Edinara. A mãe percebe uma evolução do filho, embora ele ainda não consiga engolir alguns alimentos, como pedaços de carne, por exemplo.
Quando o assunto é dificuldade alimentar, o tratamento costuma ser multidisciplinar: nutricionista, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e nutrólogo são alguns dos profissionais que podem ser envolvidos no tratamento das dificuldades alimentares infantis. No Centro de Excelência em Nutrição e Dificuldades Alimentares (Cenda) do Instituto Pensi, o paciente é consultado por todos, que se reúnem para analisar o caso em conjunto.
“É uma consulta demorada, que considera diversos aspectos como a forma como os familiares se relacionam com a alimentação”, diz o pediatra e nutrólogo Mauro Fisberg, coautor do livro A Criança que Come Mal. Segundo ele, as causas mais comuns para as dificuldades alimentares são problemas orgânicos – dor ou desconforto – e problemas de relacionamento da criança, seja com pessoas ou com seu entorno.
Mudança de ambiente mudou alimentação
Cecília Torres Timbó, hoje com 6 anos, ficou seletiva com a alimentação quando a família retornou da Espanha para o Brasil, há dois anos. “Ela só aceitava comidas específicas como macarrão. Começou a ficar mais difícil pra gente viajar e sair para um restaurante”, conta a mãe, Berenice Noguera Torres Timbó, de 43 anos, que resolveu procurar um endocrinologista por estar preocupada com o crescimento da filha. “Ele sugeriu que procurássemos a escola para saber como ela se alimentava lá. Recebemos um relatório que mostrou que ela não comia nada.”
Cecília foi encaminhada em julho pela endocrinologista à Clínica Inova, no Rio de Janeiro, para fazer terapia alimentar infantil. Nas consultas, acompanhada por nutricionistas, ela literalmente brinca com os alimentos. “Tenho notado um avanço. Lá ela se diverte e fica receptiva a provar novos alimentos”, diz a mãe, Berenice. “Fomos orientados a tirar a pressão para comer mais ‘uma colherinha’ e a entender que a mudança não vai acontecer num estalo.”
Nas sessões de terapia alimentar, comer é o último passo. “A criança prepara uma comida de forma lúdica. Ela interage com o alimento, sem pressão para comer, e abre espaço para ampliar o seu repertório alimentar. Aquilo que ela não conhece, não toca, não conhece a textura, geralmente ela não quer comer”, diz uma das nutricionistas da clínica, Mariana Catta-Preta. Com as crianças, ela prepara bonequinhos de vegetais, bolinhos com desenho, sem medo de sujar a roupa. As sessões são individuais, pois cada criança tem sua necessidade.
“Tem aquelas que comem só comida pastosa, aquelas que têm fobia de fruta, as que só tomam suco. Algumas evoluem rápido, com algumas sessões, outras só recebem alta depois de 2 anos, vai depender do caso da criança e do engajamento da família”, diz.
Muitas vezes, as famílias que chegam à terapia alimentar já estão desgastadas emocionalmente, diz a nutricionista. “Elas dizem, de forma dolorosa, que sou a última esperança delas”, conta. Para a psicóloga Nara Gera, uma criança que não come bem ou não come o esperado pela família é motivo de estresse tanto para os cuidadores quanto para a própria criança. “As dificuldades alimentares geram brigas, desentendimentos e tornam os momentos das refeições um campo de guerra.”
A dificuldade alimentar infantil traz uma sensação de culpa, diz Nara. “Os pais têm responsabilidade, não culpa. É importante ajudá-los a fazer um caminho diferente”, diz. O clima emocional e o comportamento dos pais precisam ser trabalhados quando a criança tem dificuldades alimentares, afirma. “O modo como os cuidadores conduzem a hora da refeição pode influenciar, de maneira positiva ou negativa, a alimentação da criança”, diz.
Segundo ela, há três principais estilos parentais: autoritário, responsivo e permissivo. Quando a família tem um estilo autoritário, também chamado de controlador, exerce maior pressão na alimentação, faz trocas, traz castigos e recompensas para a criança comer. O estilo parental permissivo envolve-se pouco na alimentação da criança, deixando que ela decida sozinha o que ela vai comer.
Melhor é quando os pais ou cuidadores estabelecem limites, conseguem interpretar os comportamentos alimentares da criança e respondem às suas necessidades. “Os pais responsivos incentivam o comer saudável com o uso de diálogo. Este estilo parental está associado a um melhor desenvolvimento alimentar e emocional da criança.”
Aos 3 anos, menino se alimentava apenas de leite
Com apoio da psicóloga Nara, Giovanna Ranieri Cassab, de 41 anos, conseguiu avanços na dificuldade alimentar do seu filho, Lucca Ranieri Cassab, de 6 anos. Quando ele tinha 3 anos, se alimentava apenas de leite, para o desespero da mãe, que sentia julgada e cobrada pelos amigos. “Nas festas, sempre tinha um comentário que dava a entender que eu não sabia cuidar direito do meu filho”, lamenta. No desespero, ela passou a oferecer “tranqueiras” ao filho, como bolachas e outras guloseimas, que foram avaliados e parcialmente aceitos.
Giovanna mal conseguia falar sobre o tema, que trazia sofrimento a ela, mas hoje se sente mais tranquila para dar o seu relato. Ela conta que Lucca desde bebê demonstrava nojo pelos alimentos. Ele nunca teve nenhuma deficiência por conta da alimentação, por isso o pediatra dizia que era uma fase que ia passar. “Mas achei que estava demorando demais e resolvi procurar uma psicóloga em 2020″, diz. Nas consultas, Nara identificou um transtorno sensorial em Lucca: ele tinha uma sensibilidade maior nos cinco sentidos, por isso tinha dificuldade para pisar na grama ou na areia e com as texturas dos alimentos, por exemplo.
“A psicóloga me perguntou qual era o inseto que me dava aflição, eu disse que era o gafanhoto. Então ela pediu que eu imaginasse um prato cheio de gafanhotos, para mostrar como meu filho se sentia diante da refeição”, conta Giovanna. Aos poucos Giovanna, com orientação da psicóloga, conseguiu que Lucca provasse novos alimentos. “As refeições são demoradas e o passo é de tartaruga, mas hoje ele já consome alguns alimentos saudáveis, como carne, e já provou até alface”, comemora a mãe.
Limitação alimentar no espectro autista
As crianças no espectro autista costumam apresentar seletividade alimentar, embora nem sempre a seletividade alimentar signifique que a criança tem o transtorno do espectro autista (TEA). Ao tratar da dificuldade alimentar do filho João Filipe de Freitas Martins, de 5 anos, Evelyn Cristine de Freitas Marques Martins, de 37, descobriu que ele tem o TEA. Apesar da introdução alimentar do menino ter sido tranquila, com 1 ano de idade ele começou a não aceitar as refeições na creche.
“Em casa ele fazia refeições normalmente, mas na creche só comia biscoitos. Até que com 2 anos ele parou de aceitar refeições em casa também. Só aceitava biscoito e batata assada”, conta a mãe. Evelyn se desdobrou para tentar convencer o filho a comer. “Investia em pratos e talheres coloridos, apresentava os alimentos de outras formas, mas não houve avanço.” Com baixa de ferro no sangue, João precisou receber suplementos.
Preocupada, a mãe começou uma peregrinação: primeiro procurou uma nutricionista. “Tentamos várias estratégias e nada funcionou. Ela me recomendou uma avaliação com um terapeuta ocupacional, que descobriu que ele tem transtorno de processamento sensorial”, conta Evelyn. Por fim, com avaliação de um neurologista, João teve o diagnóstico do TEA.
João precisou de ajuda da terapeuta ocupacional para lidar melhor com a textura dos alimentos. “Antes ele não tolerava nem chegar perto. Ele tinha repulsa e já chegou a ter ânsia de vômito só de me ver comendo uva perto dele”, conta Evelyn. Cheiros e sabores são amplificados para o menino, capaz de perceber uma gota de limão no copo de água. Com apoio de uma psicóloga, ele trabalha a rigidez cognitiva. Para diminuir a repulsa pelos alimentos, entra em cena uma nutricionista alimentar, que faz um trabalho lúdico com a comida. “Ele já consegue tolerar, cheirar e até experimentar alguns alimentos.”
Quanto antes começar a terapia alimentar para ajudar crianças com dificuldade alimentar, melhor, afirma Thainara Morales, diretora de processos clínicos da clínica Arte Psico, voltada ao tratamento de crianças no espectro autista. “Os desafios aumentam à medida que as crianças crescem. Intervenções precoces aumentam a chance de prevenir danos relacionados à nutrição inadequada.” No início do ano, Renan Ferreira Bispo, de 6 anos, começou a terapia alimentar na Arte Psico. “Ele é muito seletivo, tem preferência por comidas secas, como farofa, granola. Não come arroz, feijão, não toma suco. Mas começou a comer maçã e experimentou acelga”, observa a mãe, Lucia Roberta Ferreira Bispo, de 35 anos.
O que é Tare?
Uma dificuldade alimentar mais grave pode representar ou evoluir para o Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo (Tare), descrito na literatura médica pela primeira vez em 2013. Manoela Regina Queiroz Corrêa Lima Bianchini, 39 anos, tem três filhos que foram diagnosticados com o Tare: Helena Bianchini, de 13 anos, Carlos Bianchini, de 9 anos e Leonardo Bianchini, de 4 anos. Helena e Leonardo apresentaram uma restrição alimentar severa desde a introdução alimentar.
“Não aceitavam quase nenhum tipo de alimento, apenas os secos e crocantes como torradas. Tomavam suplemento alimentar, indicado pelo pediatra deles na época, que não falava em Tare”, diz a mãe. Carlos nunca teve uma alimentação variada, mas sua situação só se agravou após os 3 anos de idade, quando ele reduziu a quantidade das porções. Sem orientação, Manoela sofria ao perceber o impacto da má nutrição dos filhos no crescimento e na vida social.
“Helena tinha um olfato, paladar e tato hipersensíveis. Não conseguia ficar perto de cheiros fortes, nem provar um alimento novo. Em festas de aniversário não comia nem comidas que fazem sucesso com a criançada, como batata frita, coxinha e brigadeiros.” Há cinco anos, Manoela teve acesso a especialistas em transtornos alimentares na infância e conseguiu uma boa evolução: hoje Helena não tem mais o Tare. Dos 8 aos 13 anos, a menina foi acompanhada por psiquiatra, psicóloga e nutricionista, além de ter sido avaliada por uma fonoaudióloga. “No ano passado, quando ela começou a provar mais e mais alimentos e a perder o medo, eu queria chorar de felicidade a cada conquista”, diz a mãe.
Helena fez terapia alimentar com a nutricionista Maria Luiza Petty, que ainda cuida de Carlos e de Leonardo. Autora do livro Lugar de Criança é na Cozinha, Maria Luiza é supervisora da equipe de nutrição do serviço de atendimento a crianças e adolescentes com Tare no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Já organizou e ministrou cursos de culinária para o público infantil. “Levar a criança para cozinha regularmente e frequentemente contribui para que elas se familiarizem e criem registros positivos com a comida. Ver o que se está cozinhando pode gerar sensação de mais confiança e intimidade com os alimentos”, diz.
A nutricionista explica que a rejeição alimentar pode ser considerada normal quando passageira e quando não traz impactos significativos à saúde física, como a desnutrição, ou psicossocial da criança, como evitar situações ou locais por conta da alimentação ou ter brigas constantes com familiares. “Se há rejeição de grupos inteiro de alimentos ou por muitos meses, é preciso se preocupar”, complementa Maria Luiza.
Ela chama atenção para o lado positivo de medo das crianças de provar novos alimentos. “É uma forma inteligente da espécie de proteger as crianças, de forma que elas não saiam por aí comendo tudo o que veem pela frente, sob o risco de se envenenarem ou se intoxicarem.”
Dicas para ajudar na relação das crianças com a comida
- Repertório diverso: na introdução alimentar, dos 6 meses a 1 ano de idade, o bebê começa a ter contato com a diversidade de alimentos. Não é recomendado misturar diversos alimentos triturados numa papa, como se fazia antigamente, pois ele não reconhecerá cada alimento, que tem sua textura, sabor e cheiro característico. Procure formar esse repertório, apresentando separadamente os diversos alimentos in natura.
- Expectativa irreal: antes de considerar que a criança come pouco, procure refletir se essa afirmação faz sentido. Você está fazendo comparações entre crianças? Qual é o parâmetro da porção ideal? Sabia que quando a criança faz dois anos ela já não tem a mesma demanda por alimento, pois o crescimento dela não está tão acelerado quanto antes?
- Oferta: deixe o alimento saudável disponível e faça diversas tentativas de oferta, mesmo que sejam rejeitadas.
- Pode sujar: quando a criança brinca com o alimento, ela está criando um vínculo positivo com a comida. Mexer, cheirar, amassar, se lambuzar, faz parte - apesar da bagunça, é um movimento importante para o desenvolvimento infantil.
- Preferências: é natural que as crianças tenham preferências de alimentos. Mas não é natural que a criança exclua grupos completos de alimentos (frutas, verduras, cereais, tubérculos etc.) ou que crie regras para a sua alimentação, dizendo que só come alimentos de uma cor, apenas os crocantes, de um tipo de preparação ou somente líquidos, por exemplo.
- Saciedade: embora o adulto divida com a criança a responsabilidade pela alimentação dela, é importante entender que só ela pode perceber os seus sinais de saciedade. A criança está aprendendo a olhar para si e notar se está com fome, com sede ou se está saciada - se o adulto a força a comer além da conta, está atrapalhando o processo.
- Vá às compras: pode ser desafiador levar as crianças à feira, mas a experiência é um belo aprendizado se for encarado de forma lúdica.
- Cozinhe junto: desde cedo, permita que a criança acompanhe o processo de preparação de alimentos, de preferência de forma participativa.
- Equilíbrio: não force a criança a comer, nem seja permissivo a ponto de deixar que ele se alimente apenas do que deseja. Faça da refeição um momento de afetividade, leve.
- Desconforto: observe o comportamento da criança no momento das refeições. Demorar demais para engolir pode ser um desconforto orgânico ou sensorial.
- Não esconda: ocultar ingredientes que a criança não gosta em preparações culinária pode ser uma má estratégia, já que ela pode começar a desconfiar de tudo o que lhe é oferecido.
- Dê o exemplo: de nada adianta o adulto falar para a criança se alimentar bem se ele mesmo não o faz. Aproveite a oportunidade para corrigir a sua alimentação.
- Refeição em família: compartilhar refeições juntos à mesa é um hábito positivo, que cria um vínculo emocional com a comida.
- Apague as telas: atenção plena é importante na hora da refeição. Distraída, a criança não presta atenção aos sabores, à interação social da hora da refeição e aos sinais de saciedade.
- Intervalo entre as refeições: garanta que haja um bom tempo entre uma refeição e outra para que a criança tenha apetite. Cuidado com os “beliscos” entre as refeições.
- Limite o acesso aos ultraprocessados: alimentos que passaram por maior processamento industrial geralmente são mais sedutores tanto na embalagem e na propaganda quanto no sabor, mas não têm uma boa composição nutricional: alta adição de açúcares, gorduras e conservantes. Exemplos: refrigerantes, sopas instantâneas, biscoitos e salgadinhos. Mas, no caso das crianças que têm forte seletividade, é melhor que os pais sejam orientados por especialistas, que não recomendam tirar abruptamente a comida que dá segurança a ela.
- Converse com o pediatra: observe a sua criança e faça o relato ao médico, que deverá acolher suas dúvidas e angústias em relação à alimentação. Dependendo do caso, ele fará a ponte com outros profissionais como nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e psiquiatra.
- Não rotule: não fique repetindo que a criança “é chata para comer” ou que ela não gosta de um determinado alimento.
- Paciência: quando uma criança tem uma dificuldade alimentar, o progresso pode ser lento. Alinhe as suas expectativas.