Pela primeira vez, especialistas de diversos países estabeleceram um consenso médico global sobre o uso de medicamentos para tratar a obesidade após a cirurgia bariátrica metabólica. Esses remédios são indicados para casos em que a perda de peso ou o controle das complicações da obesidade não são alcançados plenamente apenas com a cirurgia. Até então, os médicos não tinham um guia definitivo sobre quando e como prescrever as medicações nessas circunstâncias.
A nova diretriz foi publicada na revista British Journal of Surgery, nesta sexta-feira, 29, e criada sob a liderança da Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade (IFSO, em inglês). O consenso teve como base as evidências científicas mais recentes e foi discutido por especialistas de referência e pacientes, em um encontro em Viena, na Áustria.
Para o médico Ricardo Cohen, presidente da IFSO, a criação dessa diretriz é um marco no combate à obesidade. “Antes, ninguém sabia exatamente quando começar o tratamento medicamentoso, qual medicamento escolher ou por que ele deveria ser usado após a cirurgia. Pela primeira vez, temos uma diretriz clara, baseada em estudos e experiências dos especialistas”, explica Cohen, que também é chefe do Centro Especializado em Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Embora a cirurgia bariátrica metabólica seja eficaz, a obesidade é uma doença multifacetada. Por isso, cada paciente pode reagir de forma diferente aos tratamentos. “Há pacientes que respondem bem à medicação, outros à cirurgia e há um terceiro grupo – o qual merece atenção – que precisa de uma combinação dos dois”, ensina Cohen.
Em especial, fazem parte desse terceiro grupo pessoas com casos mais complexos e que não apresentam uma boa remissão das complicações da condição após a cirurgia, como diabetes, hipertensão e problemas nos rins. “Era para esse tipo de paciente que a gente precisava ter um consenso, porque a literatura científica ainda não é muito rica sobre o tema”, completa o médico.
Como o consenso nasceu
O comitê responsável pela elaboração das recomendações foi composto por diversas organizações internacionais, que encarregaram um grupo multidisciplinar de 40 especialistas acadêmicos para votar. Não houve participação de representantes de indústria.
Para definir os consensos, foi utilizado o método Delphi, que se baseia em etapas estruturadas de discussão e votação. Segundo Cohen, durante a reunião, especialistas debateram diferentes perspectivas, defendendo seus pontos de vista. Ao final, foram realizadas três rodadas de votação para consolidar as decisões.
Os consensos obtidos são classificados por níveis, conforme o grau de concordância entre os participantes. A classificação “D” indica ausência de consenso, enquanto “A” reflete um acordo de 90% a 95%, e “A+” representa unanimidade.
O que diz o novo guia
As diretrizes para o uso de medicamentos antiobesidade consideram diferentes situações clínicas. Abaixo, veja os principais aspectos discutidos e listados como consensuais pelos especialistas:
- As medicações são necessárias?
Um ponto central do guia é o consenso de que há motivos para a indicação do medicamento mesmo após a cirurgia bariátrica metabólica, pois eles podem, sim, melhorar os resultados em pacientes cuja resposta ao procedimento foi abaixo do esperado.
- Quando os medicamentos são indicados?
A principal recomendação é sobre quando iniciar a medicação. Segundo o documento, o início deve ser apenas após o paciente atingir uma fase de estabilização no peso, o que possibilita avaliar com precisão os resultados da cirurgia.
No entanto, há exceções: Cohen explica que, para pacientes com IMC acima de 50 ou 60 e complicações sérias, como cardíacas, os especialistas concordam que o tratamento pode começar mais cedo – e essa foi a decisão alvo de mais debates antes do acordo, segundo destacou o médico.
- Benefícios são reconhecidos, mas mais estudos se fazem necessários
O documento reconhece que os medicamentos antiobesidade estão associados à redução de eventos cardiovasculares e ao controle de doenças como a insuficiência renal crônica. Mas também considera a necessidade de futuras pesquisas para identificar quais pacientes se beneficiam mais da terapia combinada.
“O que a gente sabe hoje é que o número de pacientes com obesidade extrema e complicações graves está aumentando muito. Em um futuro próximo, teremos avanços que vão nos ajudar a saber melhor quem são os pacientes para os quais devemos priorizar a combinação entre cirurgia e medicação”, explica Cohen.
- Obesidade é crônica
Antes vista como comorbidade, isto é, condição que poderia potencializar riscos à saúde, a obesidade é, hoje, entendida como doença crônica que requer tratamento, uma ideia defendida com unanimidade no documento.
Há também o consenso nível A de que uma perda mínima de 5% de peso já demonstra melhorias metabólicas, mas que uma maior perda de peso está associada a benefícios mais amplos e redução da mortalidade.
- Remédio deve ser tomado a vida inteira?
Embora não seja uma questão discutida para o consenso, os especialistas listam que estudos com pacientes que fazem o uso de medicações antiobesidade, mas não foram submetidos à cirurgia, mostram que a retirada do medicamento leva ao ganho de peso. Portanto, o seu uso deve ser contínuo nesses casos.
Mas para as pessoas que realizam a cirurgia e precisam dos medicamentos, acredita-se que provavelmente o uso possa ser intermitente, devido aos benefícios já fornecidos pela operação. No entanto, os especialistas citam que mais dados sobre a segurança e a necessidade de uso contínuo ou intermitente nesses casos são necessários.
Embora a diretriz não trate disso diretamente, os posicionamentos reforçam que os medicamentos são destinados ao combate à obesidade como uma condição médica, e não para emagrecimento temporário ou estético. Cohen destaca que não há evidencias de que o uso “recreacional” funcione e que a relação entre riscos e benefícios faz esse consumo não valer a pena.
Leia também
O tratamento para a obesidade
A obesidade é causada por múltiplos fatores: genéticos, comportamentais, ambientais e problemas metabólicos, como resistência à insulina. Por essa razão, Cohen destaca que não existe uma solução única ou “mágica” para a condição, mas que o foco do tratamento deve estar nos desfechos de saúde, e não no emagrecimento.
Para pacientes com obesidade estabelecida, o tratamento pode envolver ajustes no estilo de vida, medicamentos antiobesidade e, em casos mais graves, as intervenções cirúrgicas. Mas as indicações devem considerar as particularidades de cada pessoa.
Cohen ressalta que, devido ao foco na saúde, a cirurgia deve ser chamada de metabólica, e não apenas bariátrica. “O termo ‘bariátrica’ vem de baros, que significa peso em grego. Hoje, a preocupação vai além do peso, focando nos desfechos metabólicos que interessam ao paciente. A nossa busca é pela remissão das complicações da doença, como diabetes, apneia do sono, hipertensão, insuficiência renal e outras”, afirma.
Quanto aos medicamentos antiobesidade, é importante ressaltar que a terapia medicamentosa deve ser prescrita e que o seu uso envolve um planejamento terapêutico a longo prazo. No Brasil, quatro medicações são aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para tratamento da obesidade ou sobrepeso: os orais orlistate, sibutramina e bupropiona/naltrexona, além dos injetáveis liraglutida e semaglutida (conhecida pelo nome comercial Ozempic).
A tirzepatida (substância do Mounjaro) também foi aprovada e deve chegar em breve. Embora sua aprovação seja para tratamento para o diabetes tipo 2, o medicamento é usado de forma off label para perda de peso.
As alterações do estilo de vida também são importantes, com dieta, atividade física e mudanças comportamentais. No entanto, Cohen destaca que, embora essas medidas ajudem, eles nem sempre revolvem a situação – uma noção importante para combater o preconceito.
“Essa ideia de “se mexa mais e coma menos” tem sido defendida há pelo menos 50 anos, mas, se fosse suficiente, os índices de obesidade não estariam aumentando”, comenta. Segundo o médico, a abordagem é útil para prevenção, mas, sozinha, não é uma estratégia eficaz para o tratamento.
“No caso de pessoas que já têm a doença, é claro que todos precisam mudar o estilo de vida, pois isso contribui para a manutenção a longo prazo, porém, é fundamental incluir outros recursos”, explica.
Em geral, o presidente do IFSO reforça que o principal objetivo do tratamento é sempre a promoção do bem-estar. Sobre a cirurgia bariátrica metabólica, ele comenta: “O grande sonho de todos que tratam a obesidade é chamar essa intervenção de “cirurgia de ganho de vida”, porque o objetivo final é devolver ao paciente a qualidade de vida que ele perdeu”, conclui.