Os casos de demência estão aumentando junto com o envelhecimento da população mundial, e mais uma vez um medicamento para Alzheimer muito esperado, o crenezumab, provou ser ineficaz em ensaios clínicos – a última de muitas decepções. Especialistas argumentam que já passou da hora de voltarmos nossa atenção para uma abordagem diferente: focar na eliminação de uma dúzia de fatores de risco conhecidos, como pressão alta não tratada, perda auditiva e tabagismo, em vez de uma nova droga de preço exorbitante.
"Seria ótimo se tivéssemos drogas que funcionassem", afirma Gill Livingston, psiquiatra da University College London e presidente da Comissão Lancet sobre Prevenção, Intervenção e Cuidados da Demência. “Mas eles não são o único caminho a seguir.”
Enfatizar os riscos modificáveis – coisas que sabemos como mudar – representa “uma mudança drástica de conceito”, afirma Julio Rojas, neurologista da Universidade da Califórnia, em San Francisco. Ao focar em comportamentos e intervenções já amplamente disponíveis e para os quais há fortes evidências, “mudamos a forma como entendemos o desenvolvimento da demência”, diz ele.
O fator de risco modificável mais recente foi identificado em um estudo sobre deficiência visual nos Estados Unidos, publicado recentemente no JAMA Neurology. Usando dados do Estudo de Saúde e Aposentadoria, os pesquisadores estimaram que 62% dos casos de demência poderiam ter sido evitados por fatores de risco e que 1,8% – cerca de 100 mil casos – poderiam ter sido evitados por meio de uma visão saudável.
Embora seja uma porcentagem bastante pequena, representa uma solução comparativamente fácil, diz Joshua Ehrlich, oftalmologista e pesquisador de saúde populacional da Universidade de Michigan e principal autor do estudo. Isso porque exames oftalmológicos, prescrições de óculos e cirurgia de catarata são intervenções relativamente baratas e acessíveis. “Globalmente, 80% a 90% dos problemas de visão e cegueira são evitáveis por meio de detecção e tratamento precoces, ou ainda precisam ser resolvidos”, afirma.
A influente comissão da Lancet começou a liderar o movimento de fatores de risco modificáveis em 2017. Um painel de médicos, epidemiologistas e especialistas em saúde pública revisou e analisou centenas de estudos de alta qualidade para identificar nove fatores de risco responsáveis por grande parte da demência mundial: pressão arterial, menor escolaridade, deficiência auditiva, tabagismo, obesidade, depressão, sedentarismo, diabete e baixo nível de convívio social.
Em 2020, a comissão acrescentou três: consumo excessivo de álcool, lesões cerebrais traumáticas e poluição do ar. O grupo calculou que 40% dos casos de demência em todo o mundo poderiam teoricamente ser prevenidos ou retardados se esses fatores fossem eliminados. “Uma grande mudança pode ser feita no número de pessoas com demência”, diz Livingston. “Mesmo porcentagens pequenas – porque muitas pessoas têm demência e é muito caro – podem fazer enorme diferença para indivíduos e famílias e para a economia”.
Fatores de risco
- Pressão arterial
- Baixa escolaridade
- Deficiência auditiva
- Tabagismo
- Obesidade
- Depressão
- Sedentarismo
- Diabete
- Baixo nível de convívio social
- Consumo excessivo de álcool
- Lesões cerebrais traumáticas
- Poluição do ar
De fato, nos países mais ricos, “já está acontecendo à medida que as pessoas recebem mais educação e fumam menos”, aponta ela. Como as chances de demência aumentam com a idade, à medida que mais pessoas atingem idades mais avançadas, o número de casos de demência continua aumentando. Mas as proporções estão caindo na Europa e na América do Norte, onde a incidência de demência caiu 13% por década nos últimos 25 anos.
Ehrlich espera que a comissão Lancet adicione deficiência visual à sua lista de riscos modificáveis quando atualizar seu relatório, e Livingston disse que realmente estaria na agenda da comissão.
Por que a perda de audição e visão pode contribuir para o declínio cognitivo?
“Um sistema neural mantém sua função por meio da estimulação de órgãos sensoriais”, explica Rojas, coautor de um editorial de acompanhamento no JAMA Neurology. Sem essa estimulação, “haverá uma morte de neurônios, um rearranjo do cérebro”. A perda da audição e visão também pode afetar a cognição, limitando a participação dos idosos em atividades físicas e sociais.
“Você não pode ver as cartas, então você para de jogar com os amigos”, diz Ehrlich, “ou você para de ler”.
A ligação entre demência e perda auditiva, o fator mais importante que a comissão Lancet citou como um risco modificável, já foi bem estabelecida. Há menos dados clínicos sobre a conexão com deficiência visual, mas Ehrlich é co-investigador de um estudo no sul da Índia para ver se fornecer óculos a idosos afeta o declínio cognitivo.
É claro que essa abordagem para reduzir a demência é “aspiracional”, ele reconhece: “Não vamos eliminar a baixa escolaridade, a obesidade, tudo isso”.
Alguns esforços, como aumentar os níveis de educação e tratar a pressão alta, devem começar na juventude ou na meia-idade. Outros exigem grandes mudanças de política; é difícil para um indivíduo controlar a poluição do ar, por exemplo. Alterar hábitos e fazer mudanças no estilo de vida – como parar de fumar, reduzir o consumo de álcool e se exercitar regularmente – não são simples.
Mesmo práticas médicas bastante rotineiras, como medir e monitorar a pressão alta e tomar medicamentos para controlá-la, podem ser difíceis para pacientes de baixa renda.
Além disso, os americanos mais velhos provavelmente perceberão que os cuidados rotineiros de visão e audição são dois serviços que o sistema de saúde tradicional não cobre.
Ele pagará pelos cuidados relacionados à retinopatia diabética, glaucoma ou degeneração macular relacionada à idade e cobre a cirurgia de catarata. Mas para problemas mais comuns corrigíveis com óculos, “o sistema de saúde tradicional não vai ajudá-lo muito”, afirma David Lipschutz, diretor do Center for Medicare Advocacy. Tampouco cobrirá a maioria dos aparelhos auditivos ou exames, que são despesas muito mais altas.
Programas fornecidos por seguradoras privadas, geralmente incluem alguns benefícios de visão e audição, “mas observe o escopo da cobertura”, alerta Lipschutz.
Expandir o plano de saúde tradicional para incluir benefícios de audição, visão e odontológicos foi parte da Lei Build Back Better da administração Biden. Mas depois que a Câmara a aprovou em novembro, os republicanos e o senador Joe Manchin, um democrata, a rejeitaram no Senado.
Apesar das ressalvas, a redução dos fatores de risco modificáveis para a demência pode ter um enorme retorno, e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças incorporaram essa abordagem em seu Plano Nacional de Combate à Doença de Alzheimer. Um foco nesses fatores também pode ajudar a tranquilizar os americanos mais velhos e suas famílias.
Alguns riscos importantes para a demência estão além do nosso controle: genética e histórico familiar e o próprio avanço da idade. Fatores modificáveis, no entanto, são coisas sobre as quais podemos agir.
“As pessoas têm tanto medo de desenvolver demência, perder sua memória, sua personalidade, sua independência”, diz Livingston. “A ideia de que você pode fazer muito sobre isso é poderosa.” Mesmo retardar seu início pode ter um grande efeito. “Se, em vez de conseguir aos 80, você conseguir aos 90, isso é uma grande coisa”, diz ela.
Exames oftalmológicos e auditivos, exercícios, controle de peso, parar de fumar, medicamentos para pressão arterial, cuidados com o diabetes – “não estamos falando de intervenções caras ou cirurgias extravagantes ou consultas com especialistas que estão a horas de distância”, acrescenta Ehrlich. “São coisas que as pessoas podem fazer nas comunidades onde vivem.” / TRADUÇÃO DE RENATA MESQUITA