A maior circulação do sorotipo 2 da dengue - especialmente de uma linhagem identificada há pouco tempo no País - é uma das explicações para a explosiva epidemia da doença no Brasil neste ano e levanta preocupação de especialistas pelo fato de a cepa ser associada a casos de maior gravidade.
Levantamento feito pelo Estadão no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), do Ministério da Saúde, mostra que, do total de casos de dengue cujas amostras foram analisadas para avaliação do sorotipo, 35,1% revelaram-se sendo do tipo 2, o que demonstra uma mudança de padrão em comparação com as recentes epidemias vividas em 2022 e 2023, quando o percentual de DENV-2 ficou em 11,9% e 13,5%, respectivamente.
Nos dois anos anteriores, o sorotipo 1 foi o mais prevalente, sendo responsável por quase mais de 86% dos casos que tiveram amostras sequenciadas. Em 2024, segundo os dados preliminares já disponibilizados, o sorotipo 1 ainda é predominante, mas com uma participação bem inferior, de 64,2%.
Importante esclarecer que boa parte dos casos de dengue são notificados somente a partir da avaliação clínica do médico, ou seja, sem a realização de exames. E dos que são confirmados laboratorialmente, apenas uma pequena parcela é enviada para sequenciamento genético do vírus para confirmar o sorotipo e a linhagem, por isso a amostra dos casos que têm a informação do sorotipo no Sinan é de 22 mil registros - menos de 3% dos cerca de 1 milhão de casos confirmados até o fim de fevereiro.
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Ainda assim, dizem especialistas ouvidos pelo Estadão, a amostra é representativa e o avanço do sorotipo 2 é notado também por laboratórios e instituições de pesquisa que vêm monitorando a epidemia. “Por mais que sejam dados preliminares e que haja um atraso na transmissão desses dados, sabemos que existe, sim, uma circulação importante de dengue 2 porque ela vem sendo identificada em diferentes polos e regiões. Houve realmente um espalhamento maior do que aquele que a gente observa normalmente”, destaca o virologista Fernando Spilki, coordenador do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Vigilância Genômica de Vírus e Saúde Única (INCT-One) e professor da Universidade Feevale.
O virologista Maurício Lacerda Nogueira, professor da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, explica que uma das principais razões para a maior circulação do sorotipo 2 na epidemia deste ano é a recente introdução no País de uma nova linhagem desse sorotipo. Isso porque, embora existam quatro sorotipos do vírus da dengue, cada um deles pode conter diferentes cepas com variações genéticas e, dependendo dessas variações, o vírus pode se comportar de maneira diferente.
“A dengue 2 que está circulando agora é da chamada linhagem cosmopolita, originária da Ásia e que foi identificada pela primeira vez no Brasil pouco mais de um ano atrás. Antes, por muitos anos, circulava no Brasil a linhagem asiática-americana da dengue 2. Toda vez que a gente tem uma substituição de linhagem, a gente vê um aumento de casos”, diz Nogueira.
Segundo estudos de vigilância genômica, essa linhagem chegou às Américas em 2019, quando o primeiro caso do continente foi identificado no Peru. Em 2022, houve a detecção do primeiro registro em território Brasileiro, mais especificamente no Estado de Goiás.
Como o sorotipo que predominou nos últimos surtos de dengue foi o 1, a maioria dos brasileiros infectados em anos anteriores têm imunidade contra esse sorotipo, mas não contra os outros três - o que já deixa um maior número de pessoas suscetíveis à infecção por outras linhagens circulantes.
Além disso, estudos mostram que o sorotipo 2 está mais associado a quadros graves de dengue. Segundo os especialistas, as pesquisas existentes não permitem afirmar se isso ocorre porque a cepa em si é mais virulenta ou se ela está associada a casos de maior gravidade por frequentemente estar presente em reinfecções.
Nesses casos a imunidade prévia por um sorotipo diferente confunde o sistema imunológico. O organismo ativa o sistema de defesa, mas os anticorpos contra a doença não são específicos para o sorotipo e não conseguem neutralizá-lo, o que leva a um aumento de carga viral e inflamação e facilita a entrada do vírus nas células, daí a relação com quadros mais graves.
Maioria das mortes ocorreu entre pacientes com sorotipo 2 da dengue
Os dados do Sinan analisados pelo Estadão reforçam a associação do sorotipo 2 com casos de maior gravidade. Embora, como já mencionado, o DENV-2 represente 35,1% dos casos de dengue do País neste ano, ele foi responsável por 64% das mortes com amostras analisadas (75 casos de óbitos passaram pela análise genômica, das quais 48 eram do sorotipo 2 e as outras 27, do sorotipo 1).
O cenário, dizem especialistas, é preocupante tanto pelo potencial de maior espalhamento da epidemia quanto pelo risco de termos mais casos graves. “Com maior circulação de dengue 2, que é um sorotipo que menos gente teve, a chance de uma segunda infecção é maior, o que pode levar a um aumento da letalidade”, resume Celso Granato, professor de infectologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e diretor clínico do Fleury.
Nogueira cita outros agravantes do atual cenário epidemiológico: a possibilidade de que uma segunda infecção por dengue seja mais severa do que a primeira ocorre principalmente quando a primeira infecção é causada pelo sorotipo 1 e a segunda pelo sorotipo 2, especialmente se o intervalo entre as infecções for em torno de um a dois anos.
Neste período, segundo o especialista, os anticorpos ainda têm um baixo grau de especificidade e provoca uma reação inadequada quando tem contato com outro sorotipo porque não sabe diferenciar o sorotipo 1 do 2, por exemplo. Passados esses primeiros anos da primeira infecção, diz Nogueira, o sistema imunológico faz uma seleção dos anticorpos específicos para o sorotipo para o qual tem imunidade e essas reações inadequadas tornam-se menos frequentes.
“O que acontece depois de muitos anos é que, ao ter contato com um outro sorotipo, o sistema imunológico não vai conseguir combater, mas também não vai gerar essa resposta inespecífica que aumenta os riscos de maior gravidade, então é mais parecido com o que ocorre numa infecção primária”, explica.
O problema, diz o professor, é que vivemos em 2022 e 2023 epidemias com predominância do sorotipo 1, com quase 1,5 milhão de casos prováveis em cada um dos anos, o que deixa mais pessoas vulneráveis ao cenário de uma reinfecção por DENV-2 após uma primeira contaminação pelo sorotipo 1 no período de dois anos, ou seja, um dos piores cenários possíveis. “Infelizmente, estamos vivendo uma tempestade perfeita para o aumento de casos graves”, diz ele.
Desde o começo de 2024, o Ministério da Saúde já confirmou 278 óbitos por dengue, mas investiga outras 744 mortes pela doença. O índice de letalidade deste ano calculado com as mortes já confirmadas é menor do que o do ano passado, segundo a pasta, mas ainda não é possível fazer uma comparação adequada pelo fato de os dados de 2024 ainda não estarem consolidados e pelo alto número de óbitos suspeitos em análise.
Hidratação é fundamental para salvar vidas
Para os especialistas, é fundamental reforçar o sistema de saúde para lidar com o aumento de casos graves. “Agora o foco tem que ser em mitigar os danos da epidemia. A dengue mata e mata rápido se não for tratada, mas o seu tratamento é relativamente simples, com hidratação. Deveremos ter mais um mês e meio de epidemia, então agora temos que ter unidades preparadas para receber centenas de pessoas ao mesmo tempo para serem hidratadas e monitoradas”, diz Nogueira.
Granato reforça a importância da hidratação. “Se a pessoa tiver dengue grave e não se hidratar, a letalidade pode chegar a 20%. Se ela procurar uma unidade de saúde e for corretamente hidratada, essa letalidade cai para menos de 1%”, diz o infectologista.