Após um executivo da UnitedHealthcare ser assassinado em uma calçada de Nova York, uma onda de comentários amargos nas redes sociais celebrou o motivo presumido do assassino: vingar a negação e o atraso na cobertura de seguros de saúde nos Estados Unidos.
Muitas pessoas compartilharam experiências pessoais. Todos os anos, companhias de seguros de saúde do país negam dezenas de milhões de pedidos de reembolso de despesas médicas e o número dessas negativas vem aumentando, de acordo com pesquisas realizadas com médicos e outros prestadores de serviços de saúde. As seguradoras também têm exigido com mais frequência que os médicos obtenham autorização antes de fornecer tratamentos, como mostram pesquisas semelhantes, causando atrasos no atendimento aos pacientes que a Associação Médica Americana (AMA) considera “devastadores”.
Embora vários estados tenham aprovado legislações para tentar restringir essas práticas em meio à crescente indignação pública, as seguradoras defendem as negativas de cobertura e os requisitos de pré-autorização. Elas afirmam que essas medidas visam conter os custos crescentes e que seus métodos estão em conformidade com as regulamentações federais e estaduais. De acordo com informações que as seguradoras reportam aos reguladores, houve apenas pequenos aumentos nacionais na frequência de negativas nos últimos anos.
O mais frustrante, segundo defensores dos pacientes, é que as seguradoras frequentemente agem sem oferecer explicações, enviando cartas de negação com justificativas vagas. O paciente “recebe uma mensagem enigmática dizendo ‘não é clinicamente necessário’, mas sem nenhuma outra explicação”, disse Elisabeth Benjamin, vice-presidente da Community Service Society em Nova York, que administra um programa para ajudar consumidores a recorrer de negativas.
“As pessoas estão irritadas porque tudo é um grande segredo”, disse Elisabeth. “É injusto para nós, como sociedade, confiar em grandes corporações que lucram ao negar cuidados em algo tão visceral. É por isso que as pessoas estão tão, tão furiosas.”
Exatamente o porquê e com que frequência os pedidos estão sendo negados ou os procedimentos médicos submetidos a escrutínio antecipado é difícil de saber. Estatísticas sobre negativas e pré-autorização são escassas, na melhor das hipóteses, e a maior parte do que está disponível reflete apenas um estado ou um tipo de seguro. Nacionalmente, nos últimos cinco anos, as taxas de negação variaram entre 14% e 16%, segundo dados da Associação Nacional de Comissários de Seguros.
No entanto, alguns dados estaduais mostram grandes aumentos. Em Maryland, por exemplo, os reguladores relatam que o número de pedidos negados pelas seguradoras que eles supervisionam aumentou quase 40% desde 2019.
Pesquisas com médicos e outros prestadores de serviços de saúde apontam na mesma direção: grandes maiorias relatam que as seguradoras estão negando mais pedidos e impondo mais exigências de pré-autorização. Por exemplo, uma pesquisa de 2024 realizada pela Experian Health indicou que 73% dos prestadores de serviços de saúde disseram que “as negativas de pedidos estão aumentando”. Uma pesquisa da Associação Médica Americana encontrou resultados semelhantes, mostrando que quase três quartos dos médicos relataram um aumento nas negativas de pré-autorização para tratamentos nos últimos cinco anos.
“As emoções mais comuns que vejo são frustração e sensação de impotência”, disse William Bennett, professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Indiana, que estuda experiências de pacientes e trata crianças com doenças crônicas. “Os pacientes têm uma relação com seus médicos. Os médicos os conhecem, são especialistas na doença, e então, por algum motivo que nunca é explicado, o cuidado recomendado é negado.”
Representantes da indústria de seguros culpam os médicos por muitas das negativas, dizendo que eles erram na documentação necessária ao enviar informações imprecisas, incompletas ou inelegíveis. Em comunicado na semana passada, a UnitedHealth afirmou que sua divisão de seguros paga cerca de 90% dos pedidos médicos enviados. Do restante, que passa por revisão adicional, apenas 0,5% é negado “por razões médicas ou clínicas”, segundo a empresa.
A AHIP, uma associação nacional de seguradoras de saúde, também emitiu um comunicado sobre as negativas, dizendo que “os planos de saúde estão trabalhando para proteger os pacientes do impacto total dos custos crescentes enquanto os conectam a cuidados seguros, baseados em evidências e coordenados”.
Prestadores de serviços de saúde têm criticado os requisitos de pré-autorização, que obrigam médicos a solicitar a aprovação da seguradora antes de realizar certos procedimentos médicos e prescrever medicamentos. Segundo uma pesquisa da AMA, quase um quarto dos médicos relatou que esses requisitos levaram a eventos adversos para os pacientes e mais de 90% disseram que a prática causa atrasos no tratamento. Mais de um quarto afirmou que seus pedidos de pré-autorização são frequentemente ou sempre negados.
Em resposta a essas preocupações, os braços legislativos estaduais aprovaram uma série de leis. Somente em 2024, 10 estados aprovaram legislações com o objetivo de reduzir o que a AMA descreve como o “crescimento” desses requisitos, diminuir os atrasos que eles causam ou aumentar a transparência pública sobre os dados e os processos.
Apenas uma pequena minoria dos pacientes recorre das decisões de cobertura de saúde, de acordo com estatísticas estaduais e federais. Muitos se sentem desencorajados pela complexidade da terminologia médica e pela burocracia do sistema de seguros.
“É difícil lutar contra uma grande seguradora”, disse Larry Levitt, vice-presidente executivo da KFF, uma organização sem fins lucrativos de pesquisa e análise de políticas de saúde. “Para começar, é preciso entender o jargão confuso nos documentos. É difícil decifrar.”
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Na Lei de Cuidados Acessíveis (Affordable Care Act), o Congresso autorizou a criação de Programas de Assistência ao Consumidor nos estados para ajudar pessoas a recorrer de negativas de cobertura de seguros, mas não tem fornecido financiamento para esses programas nos últimos anos. Ainda assim, muitos estados criaram escritórios para ajudar.
Casos recentes tratados pelo procurador-geral do estado de Maryland mostram a variedade de argumentos que os pacientes podem ter com suas seguradoras. Um paciente sofreu 30% de perda de visão devido à inflamação das pálpebras e pele solta, mas a seguradora classificou a cirurgia recomendada como “cosmética” e se recusou a pagar.
Uma criança de 12 anos recebeu injeções diárias para deficiência de hormônio do crescimento por três anos, mas, no quarto ano, a seguradora considerou as injeções desnecessárias e se recusou a pagar. Um paciente que passou por uma cirurgia para reparar uma clavícula quebrada precisou de trabalho adicional para reparar uma veia rompida, mas a seguradora se recusou a pagar pelo procedimento extra.
Essas negativas teriam forçado cada um desses pacientes a pagar milhares de dólares a mais do que o esperado para os cuidados necessários. Após a intervenção dos reguladores de Maryland, todos esses consumidores prevaleceram.
No ano passado, consumidores em Maryland apresentaram 11.466 contestações a negativas. Quando uma negativa é contestada, os consumidores vencem em cerca de metade dos casos, segundo estatísticas do gabinete do procurador-geral do estado.
Mas em Maryland, assim como em outros estados com programas de ajuda aos pacientes, as autoridades dizem que poucos consumidores sabem que podem recorrer de uma negativa de cobertura, muito menos que existe um programa que pode ajudá-los nesse processo.
“Gostaríamos que mais pessoas aproveitassem esse programa”, disse Marie Grant, comissária interina de seguros de Maryland. “O sistema de seguros é inerentemente complicado, e eu entendo profundamente a frustração aqui. Mas as pessoas não precisam enfrentar essa jornada sozinhas.”
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