Um sistema de compartilhamento de informações - parecido com o que o adotado pelo Banco Central e as instituições financeiras sobre indícios de fraudes - pode ser uma solução para os problemas em larga escala enfrentados pelo sistema de saúde, segundo estudo da consultoria PwC. As fraudes causam perdas de 12% da receita das operadoras anualmente, de acordo com o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) e têm crescido.
Nos últimos cinco anos, houve mais de 4 mil notificações de crimes e ações cíveis registradas contra fraudadores de planos médicos e odontológicos, de acordo com dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Apenas em 2023, último ano com números fechados, foram registrados 2.042 casos, 66% a mais do que no ano anterior.
O estudo da PwC indica uma série de medidas que podem ser adotadas. Uma delas é o gerenciamento de riscos de terceiros, especialmente fornecedores de insumos e serviços médicos. Isso porque 42% das empresas globais não têm programas eficazes nesse sentido, segundo a Pesquisa Global de Crimes Econômicos e Fraude 2024 da PWC.
Análise de dados
Outra frente de ação é análise de dados, com inteligência artificial (IA) e aprendizado de máquina (ML), que ajudam a detectar padrões irregulares e potenciais fraudes. Atualmente, 20% das empresas não utilizam esse instrumento. Programas de educação e treinamento contínuos estão entre as iniciativas que devem ser adotadas com regularidade.
A iniciativa mais ambiciosa, porém, seria um programa de compartilhamento de informações entre os diversos participantes do setor para acelerar a detecção de padrões irregulares e fraudes. Apesar da ausência de diretrizes legais claras, o sistema poderia ser baseado no adotado pelo sistema financeiro, que estabeleceu normas específicas para o compartilhamento de informações sobre fraudes entre bancos com base na Resolução Conjunta nº 6, emitida pelo Banco Central e o Conselho Monetário Nacional (CMN). Uma solução seria buscar regramento específico para a saúde.
Esta notícia foi publicada no Broadcast+ no dia 07/01/2025, às 16:09.
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