A judicialização causada nos últimos anos por consumidores em face de seguros e planos de saúde para cobertura de tratamentos de alta complexidade, além das doenças crônicas decorrentes da covid 19 e das mudanças climáticas ocorridas na América do Sul, agravando casos endêmicos de dengue, Chikungunya e Zica vírus, está preocupando as empresas que oferecem planos de saúde aos consumidores brasileiros.
Os contratos de planos de saúde são típicos contratos de seguro por adesão, em que o risco protegido é a doença ou sua prevenção. O segurado não sabe quando precisará usar o plano, mas adere a ele para assegurar o risco coberto pelo contrato. As operadoras dos planos contratados, por sua vez, têm o dever de propiciar os serviços de assistência médica contratada. Estamos falando em contrato de longa duração em que podem transcorrer anos sem que o segurado necessite usar o plano contratado. Período em que tem obrigação de pagar as mensalidades em dia com os reajustes regulamentados pelo contrato e limitados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Os planos de saúde têm natureza suplementar, pois, no Brasil, a Constituição Federal prevê que saúde é direto de todos e dever do Estado. Não é possível, na prática, garantir saúde para todos. Assim o Estado conta com os hospitais privados a fim de garantir saúde para o maior número de pessoas e regulamenta os contratos de adesão comercializados por planos e operadoras de saúde a fim de garantir equilíbrio, transparência e segurança para estes contratos de longa duração.
Covid 19 e Dengue
Na pandemia vimos como foi importante termos saúde como direito de todos e quem tinha seguro saúde ficou mais tranquilo por poder usar o plano contratado no momento da ocorrência do risco coberto (doença).
Após a pandemia de Covid-19 os planos de saúde sentiram que seus contratos acabaram sofrendo desequilíbrio entre as contribuições arrecadadas e o número de coberturas que tiveram que garantir aos segurados. No momento vivemos com explosão de casos de dengue que demandam internações e atendimentos médicos de urgência que dispensam inclusive carência mínima. Por tal razão, a Prevent Senior noticiou a suspensão da comercialização de novos planos de saúde, a fim de garantir a cobertura dos contratos vigentes, que se encontram com alta demanda de internações e tratamentos médicos causados por contaminação do mosquito Aedes Aegypti.
Mas não é só. Há tratamentos realizados em outros países que não constam na lista de tratamentos ou medicamentos listados pela ANVISA e a jurisprudência se firmou favorável aos segurados, garantindo estes tratamentos desde que tenham sido prescritos pelos médicos que assistem o segurado. Ocorre que o princípio da defesa do mercado norteia estes contratos de plano de saúde por adesão, tornando os planos mais caros para os segurados a fim de assegurar a prestação dos serviços de saúde por eles ofertados. Estamos falando de contrato por adesão, comutativo, isto é, que deve ter reciprocidade em direitos e obrigações de forma equilibrada, garantindo equidade para ambos os lados (contratante e contratado).
Quando o plano fica muito oneroso para o segurado, contratante, ele tem o direito de fazer a portabilidade para outro plano de seguro saúde ou pode rescindir o contrato, parando de pagar as mensalidades e quando o plano ficar muito oneroso para a operadora de plano de saúde, esta poderá alegar desequilíbrio contratual e rescindir unilateralmente o contrato. Será mesmo simples assim? Evidentemente que tal postura, adotada recentemente por algumas operadoras de saúde, viola o princípio da confiança, causando insegurança para os consumidores que mantêm, com as operadoras de planos de saúde, contratos de trato sucessivo de longa duração. Quando ficam doentes ou idosos se veem descartados por elas, após anos de contrato vigente.
CDC
O Código do Consumidor, Lei nº 8.078, de 11/09/1990, aplicável aos seguros de plano de saúde contratados por pessoas físicas e jurídicas, vem garantindo desde sua promulgação o equilíbrio contratual, proibindo cláusulas abusivas nestes contratos. O CDC (Código do Consumidor - Lei 8.078/90) veio para romper a interpretação individualista e liberal do Direito das Obrigações, à época ainda regulamentado pelo Código Civil de 1916, que permaneceu em vigor até 11/01/2003, quando entrou em vigor o novo Código Civil , Lei 10.406, de 10/01/2002. Na contramão dessa ruptura, ocorrida em 1990, com o advento do Código do Consumidor e da função social do contrato que visa a justiça contratual, além da boa fé que deve permear o contrato vigente de longa duração, operadoras de plano de saúde vem cancelando contratos coletivos por adesão que tenham como dependentes crianças e jovens com transtorno do espectro autista, doenças raras e paralisia cerebral, sob alegação de que referidos contratos estão gerando prejuízo às operadoras. A mesma situação foi relatada por idosos com doenças crônicas ou graves que demandam tratamento contínuo. Se há prejuízo para as operadoras de planos de saúde, a saída é o ajuste dos valores das mensalidades de forma justa e equilibrada, e não a ruptura do contrato de forma unilateral.
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) estabeleceu tese que deve ser observada por todos os tribunais brasileiros de que, mesmo havendo rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo por parte da operadora do plano, a mesma deve assegurar a continuidade da assistência ao contratante e seu dependente que estiver internado até a alta médica ou em tratamento de doença grave, enquanto dele necessitar, sendo devidas as mensalidades neste período (RECURSO ESPECIAL Nº 1.846.123 - SP (2019/0201432-5), rel Ministro Luis Felipe Salomão.
A Comissão de Defesa do Consumidor da Câmara dos Deputados está promovendo audiência pública para debater o cancelamento unilateral dos planos de saúde por parte das operadoras. O que está na pauta é a possibilidade da rescisão ocorrer sem que seja garantida a possibilidade de manutenção no plano, com adequação do contrato quando for o caso. O IDEC (Instituto de Defesa do Consumidor) também já solicitou à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) audiência pública sobre cancelamentos unilaterais de planos coletivos a fim de evitar os cancelamentos, garantir a transparência e reajustes justos e equilibrados.
Prevenção das doenças
É preciso prevenir doenças combatendo o desmatamento, investindo em pesquisas e no desenvolvimento tecnológico para produção de vacinas em nível nacional.
A distribuição de repelentes pela rede pública e privada de saúde para pessoas diagnosticadas com dengue, Zika e Chikungunya poderia ter prevenido a contaminação de pessoas saudáveis que convivem no mesmo domicilio, reduzindo a sinistralidade neste momento endêmico que estamos vivendo. Além disso, seia fundamental a educação contínua da população para mudança de hábitos domésticos, incentivando-a a realizar a troca da água dos bebedouros de aves e animais no mínimo uma vez por semana; a realização frequente da limpeza das calhas e da laje das casas; o uso de areia nos cacos de vidro dos muros e nos pratos de plantas que possam acumular água e a realização da manutenção da água de piscinas públicas e privadas, com uso de cloro e limpeza semanal, são exemplos de como cada um de nós pode colaborar.
Sabemos que pandemias e endemias são consequências da ação humana e da destruição de florestas e das mudanças climáticas e agora sentimos seus efeitos nos contratos de plano de saúde e nos hospitais e unidades básicas de saúde que precisam garantir a assistência médica para todos.
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