THE NEW YORK TIMES - LIFE/STYLE - Dois anos e meio atrás, sentei-me em uma sala de espera em um consultório médico, ensaiando nervosamente o motivo de ver a enfermeira. As palavras que eu precisava dizer a ela - que eu era transgênero e queria sua ajuda médica na transição - prometi a mim mesma não dizer a ninguém. Pensei em manter essa parte da minha identidade como meu segredo mais profundo, um que eu conhecia desde a infância, mas nunca revelaria.
Naquela época, eu nem saberia como revelar, que palavras usar - eu só sentia que não era a garota que todos supunham que eu fosse e que também não era um menino como meu irmão gêmeo. Tive sonhos vívidos nos quais podia mudar a forma do meu corpo, sonhos dos quais acordei com o coração partido. Eu não sabia como articular quem eu era ou imaginar um mundo em que os outros pudessem realmente me ver. Eu só sabia quem eu não era.
Com o passar das décadas, encontrei uma linguagem que me ajudou a articular minha identidade não-binária, uma linguagem que me levou a uma comunidade. Tornei-me mais determinada, mais segura, mais confortável. Percebi um padrão: quanto mais assumida eu era, mais aberta e reconhecida como tal, mais feliz me tornava. Comecei a acreditar que uma vida diferente poderia ser possível, em que meu corpo e minha experiência no mundo se alinhassem mais ao meu autoconhecimento. Decidi que queria começar a terapia de reposição hormonal, ou TRH, que foi como cheguei naquela sala de espera, cujas paredes acinzentadas estavam forradas com fotografias de médicos, sorrindo com estetoscópios pendurados no pescoço.
Recentemente, políticos conservadores provocaram temores de que os médicos estão concordando muito prontamente em tratar as pessoas, principalmente os jovens, com disforia de gênero. Em 21 de fevereiro, o procurador-geral Ken Paxton, do Texas, divulgou um parecer formal declarando que, sob a lei estadual, tratamentos médicos de afirmação de gênero para crianças transgêneros - incluindo opções não permanentes, como bloqueadores de puberdade - são considerados abuso infantil. No dia seguinte, o governador Greg Abbott emitiu uma carta pedindo a professores, médicos e outros profissionais que denunciassem os pais que fornecem tratamentos de afirmação de gênero a seus filhos transgêneros. Uma investigação já começou. Centenas de novos projetos de lei apresentados nacionalmente nos últimos anos buscam criminalizar o atendimento a crianças transgênero e, com base em um relatório de janeiro da Human Rights Campaign, centenas de outros parecem estar chegando.
A melhor forma de apoiar crianças transgênero é uma questão importante, mas não há boas evidências de que elas estejam sendo levadas às pressas para o tratamento. De fato, em muitas partes do país, é difícil até mesmo para os adultos localizarem e receberem bons tratamentos.
O lugar em que eu morava no Maine tornou isso possível. A clínica que escolhi operava sob o que é conhecido como modelo de autoidentificação ou consentimento informado, que enfatiza a confiança no autoconhecimento de uma pessoa trans. Os provedores médicos oferecem assistência e experiência, mas começam ouvindo. Como resultado, meu próprio atestado de que eu era transgênero acabou sendo tudo o que eu precisava para fazer a TRH. Para simplificar, acreditaram em mim.
Minha experiência está longe do normal. Muitas, talvez a maioria, das companhias de seguros nos Estados Unidos insistem que os pacientes que procuram atendimento médico de afirmação de gênero passem por longas avaliações por provedores médicos para verificar se são “verdadeiramente” trans. Este modelo é conhecido como gatekeeping médico. Essas avaliações parecem destinadas a proteger o paciente, mas, na prática, muitas vezes se resumem às próprias ideias de um provedor sobre pessoas transgênero, incluindo preconceitos raciais e de classe. Pessoas trans negras e pardas, principalmente mulheres trans, continuam a enfrentar as maiores barreiras ao atendimento. Em pesquisas, os médicos indicam repetidamente que têm pouco ou nenhum treinamento formal em saúde transgênero. Eles expressam frustração porque quaisquer questões ligadas a transgêneros são muitas vezes transformadas em algumas palestras gerais sobre LGBTQ, deixando muitos despreparados para realizar avaliações sobre identidade de gênero. No entanto, suas conclusões ainda são priorizadas pelas seguradoras ao invés do autoconhecimento do paciente.
Que os tratamentos de saúde de afirmação de gênero salvam vidas é claro: uma análise de 2018 da Universidade de Cornell concluiu que 93% dos estudos descobriram que a transição melhorou os resultados de saúde das pessoas trans, enquanto os 7% restantes encontraram resultados mistos ou nulos. Nem um único estudo na análise concluiu impacto negativo. Mas em um ambiente médico caprichoso, no qual o acesso aos tratamentos depende não apenas dos recursos do paciente, mas também das inclinações do provedor, muitos pacientes podem sofrer de tendências suicidas, depressão, transtornos por uso de substâncias, transtornos alimentares e outros impactos adversos que acompanham a disforia não tratada.
Em junho passado, o governo Biden mudou os Estados Unidos para o modelo de autoidentificação para documentação quando mudou as regras para obter um passaporte: os candidatos agora simplesmente selecionam o marcador de gênero que corresponde à forma como se identificam e em breve terão a opção de escolher um X não-binário. Mas muitas leis estaduais mais rigorosas provavelmente permanecerão inalteradas, de modo que uma pessoa poderá em breve ter sexos diferentes em seu passaporte e sua carteira de motorista ou certidão de nascimento emitida pelo estado. Essa confusão burocrática lembra a situação enfrentada por muitos casais gays e lésbicas nos 11 anos entre a decisão de Massachusetts de legalizar o casamento gay e a decisão da Suprema Corte em Obergefell v. Hodges. Durante esse período, muitos casais se casaram em seus estados de origem, mas não se casaram aos olhos da lei federal.
O debate entre essas duas escolas de pensamento - os modelos de autoidentificação e o gatekeeping - está no centro de todos os argumentos que temos sobre a vida de adultos trans, desde brigas pelo acesso a procedimentos de afirmação de gênero até se atletas transgêneros deveriam ter permissão para competir. Alguém é trans porque diz que é? Ou é preciso um especialista externo para saber com certeza?
Como o mundo decidirá essa questão terá enormes implicações para a vida das pessoas transgênero. Nos últimos anos, a autoidentificação se tornou lei em cerca de 15 países, incluindo Irlanda, Portugal e Uruguai, e é provável que se torne lei na Espanha, onde o governo aprovou um projeto de lei em junho passado. Esta semana, uma lei de autoidentificação foi introduzida no Parlamento escocês. Mas em outros lugares, o tratamento de transição continua sendo mais complicado de obter. Na Alemanha, seus requisitos são desatualizados e onerosos. Sob a Transsexuellengesetz de 40 anos do país (lei Transsexual) - que obriga as pessoas a se submeterem a testes caros, demorados e muitas vezes humilhantes antes de poderem fazer a transição - o processo de mudança de nome e documentação pode levar anos.
Um movimento para mudar essa lei está em andamento. Em setembro, duas mulheres abertamente transgênero foram eleitas para o Bundestag como representantes do Partido Verde liberal: Nyke Slawik, de 27 anos, e Tessa Ganserer, de 44 anos, cujos apoiadores tiveram que votar em seu nome morto porque ela se recusou a passar pelo processo invasivo do governo para mudá-lo. No final de novembro, o novo governo de coalizão, que uniu o Partido Verde com o Partido Social Democrata e o Partido Democrático Livre, prometeu reformar a lei e passar para a autoidentificação para mudança de nome legal; eles também planejam criar um fundo de compensação para pessoas transgênero que foram esterilizadas compulsoriamente há uma década.
Para entender melhor o custo das atuais medidas de gatekeeping na Alemanha e em todo o mundo, viajei para Berlim em setembro para entrevistar Felicia Rolletschke, uma jovem que se tornou um dos rostos do movimento por mudanças. Bem acima de seu apartamento, em um contêiner de transporte convertido nos bosques do bairro de Atl-Treptow, em Berlim, está uma bandeira transgênero, visível dos trens S-Bahn que passam. A bandeira está presa a um galho de bétula de cinco metros de altura que ela encontrou na floresta e levou para casa. “Fiquei dolorida por uma semana!” ela me disse, rindo, enquanto estávamos sentados em sua varanda. Mas era importante para ela que ela o tivesse. Sem a bandeira, seus vizinhos podem não saber que ela é trans.
Quando conheci a Sra. Rolletschke, ela estava prestes a completar 27 anos e vivia abertamente como mulher há seis anos. Ela me disse que sabia que era transgênero desde a infância, mas tendo sido criada em uma pequena cidade conservadora no sul da Alemanha, ela nunca conheceu uma pessoa abertamente transgênero e manteve sua identidade em segredo. Até 2011, todos os pais alemães eram obrigados a dar nomes específicos ao sexo de seus filhos. Se uma criança crescesse e percebesse que desejava mudar de gênero, era legalmente obrigada a primeiro consentir com a esterilização ou cirurgia de reconstrução de gênero.
Quando a Sra. Rolletschke tinha 17 anos, ela se mudou para Berlim. Aos 21, ela começou a papelada necessária para a transição com a ajuda de um terapeuta. Para iniciar os hormônios, a lei exigia que ela primeiro vivesse abertamente como mulher por um ano. Isso tem sido historicamente (e para muitas pessoas transgênero, ofensivamente) chamado de “teste da vida real” e continua sendo um requisito para ter acesso à cirurgia em partes dos Estados Unidos. A exigência pode ser brutal, até mesmo encorajadora de abuso e discriminação, porque exige que as pessoas se apresentem como um gênero sem a ajuda cosmética da transição médica enquanto ainda preparam a a papelada.
A Sra. Rolletschke tinha um terapeuta compreensivo que entendeu os perigos da exigência e concordou em contorná-la, permitindo que ela iniciasse os hormônios, mas ainda havia a questão de seu nome e sexo legal. Ela precisaria de dois psicoterapeutas para garantir que ela era “verdadeiramente” trans para se qualificar para a mudança de nome legal. Ser avaliada por esses especialistas lhe custaria 1.600 euros, dinheiro que ela não tinha. Uma tia acabou dando-lhe o dinheiro, causando um desentendimento familiar porque outros parentes não a apoiavam.
A primeira entrevista transcorreu bem, mas a segunda foi “terrível”, lembra Rolletschke. Ela foi julgada pela forma com que se maquiava, como se sentava, como se movia. Ela foi interrogada sobre sua história romântica e sexual; a implicação era que ela era de alguma forma menos mulher se estivesse romanticamente interessada em mulheres. Embora a entrevistadora não tenha se oposto à mudança de nome de Rolletschke, ela parecia estar mantendo Rolletschke em uma ideia retrógrada, até mesmo discriminatória, do que era ser uma mulher. Rolletschke diz que, quando mais tarde leu o relatório, ela viu que a entrevistadora a havia confundido o tempo todo.
Longe de ser acidental, esse estereótipo foi um dos primeiros objetivos do modelo de gatekeeping: garantir que apenas as pessoas que pudessem “passar” pudessem fazer a transição. Uma transição bem-sucedida, segundo o pensamento, significava que ninguém saberia que a pessoa era transgênero. A atratividade convencional - e a conformidade de gênero - tornou-se uma procuração para uma transição bem-sucedida, um viés que ainda aparece hoje.
Mas muitas pessoas trans não querem mais passar por isso. Um estudo de junho do Instituto Williams da U.C.L.A. School of Law descobriu que cerca de 1,2 milhão de americanos se identificam como não-binários. Nem todas as pessoas não-binárias se identificam como transgêneros, e nem todas, ou mesmo a maioria, das pessoas não-binárias ou transgêneros buscarão tratamento médico. Mas muitos, como eu, vão. Na minha comunidade, agora é comum as pessoas transgênero não esconderem que são transgêneros; muitos, como Rolletschke com sua bandeira proeminente, optam por mostrar isso visivelmente.
O gatekeeping médico evoluiu não para proteger o paciente, mas para proteger o médico, como argumenta Stef Shuster, professor assistente de sociologia da Michigan State University, no novo livro “Trans Medicine: The Emergence and Practice of Treating Gender”. Na década de 1960, o endocrinologista alemão Harry Benjamin tornou-se o principal médico dos Estados Unidos ajudando na transição mas o trabalho era tão controverso que ameaçou sua reputação. Benjamin e outros como ele perceberam que precisariam de diretrizes, maneiras de determinar quem era legitimamente trans, tanto para reforçar sua autoridade quanto para se proteger do espectro da pessoa transgênero fraudulenta, aquela que poderia estar tentando enganá-los, ou que estava simplesmente iludida.
Naquela época, como agora, havia poucas evidências de alguém inventando uma identidade transgênero. Mas então, como agora, a pessoa trans fraudulenta era um medo potente, até mesmo motivador, na imaginação cis. Esse medo contribuiu para a criação de uma organização dedicada à medicina transgênero, originalmente batizada em homenagem a Benjamin, que se tornaria a World Professional Association for Transgender Health (WPATH), a organização internacional de maior autoridade no campo.
Nesta primavera, espera-se que a WPATH divulgue um conjunto de diretrizes para ajudar os países a chegar às melhores práticas para a transição médica. O conjunto anterior de diretrizes, emitido em 2011 - há muito tempo atrás nos direitos dos transgêneros - observou a importância do consentimento informado, mas também defendeu práticas de gatekeeping. As diretrizes da WPATH são inexequíveis, mas governos e organizações médicas em todo o mundo são fortemente influenciados por suas recomendações. A comunidade trans está esperando para ver o quanto as diretrizes vão mudar. Uma versão preliminar que foi lançada em janeiro incluiu uma linguagem que removeria a exigência de avaliações de saúde mental para adultos que procuram terapia de reposição hormonal, aproximando-se de um modelo de autoidentificação, mas muitos provedores estavam preocupados que isso não fosse muito longe.
Sem surpresa, muitas das ideias subjacentes às medidas de gatekeeping estão perigosamente desatualizadas. Veja o medo do arrependimento, por exemplo. Agora sabemos que os tratamentos de saúde de afirmação de gênero têm algumas das taxas mais baixas de arrependimento na medicina: uma revisão sistêmica de 2021 da literatura médica, cobrindo 27 estudos e 7.928 pacientes transgêneros, encontrou uma taxa de arrependimento de 1% ou menos. Isso é substancialmente menor do que algo como uma cirurgia para perda de peso: uma pesquisa de 2019 encontrou uma taxa de arrependimento de 5% para o bypass gástrico quatro anos após a cirurgia e uma taxa de arrependimento de 20% para a banda gástrica. Rolletschke me disse que nos raros casos de arrependimento que ela encontrou em sua comunidade, o arrependimento geralmente não é causado por uma mudança na compreensão da pessoa sobre sua identidade de gênero; é porque algo com o procedimento deu errado do ponto de vista médico - ou por causa da transfobia que elas enfrentaram após a transição.
O gatekeeping também foi impulsionado por uma má aplicação do juramento de Hipócrates para não causar danos. Os médicos sabem há muito tempo que, ao ajudar uma pessoa a fazer a transição, estão enviando essa pessoa para uma sociedade transfóbica. Como observa Shuster em Trans Medicine, eles temiam que a realização de cirurgias e o fornecimento de hormônios pudessem piorar a qualidade de vida de um paciente, resultando em inconformidade de gênero visível e ostracismo social. A esmagadora maioria dos provedores são cisgêneros, e os danos especulativos do tratamento podem parecer muito mais viscerais para eles do que os danos bem documentados e conhecidos da disforia de gênero não tratada. O dano potencial de fazer algo é mais fácil de conceituar do que o dano de não fazer nada - mesmo diante de evidências esmagadoras deste último.
Todas essas críticas refletem uma crescente conscientização sobre o perigo de substituir a ideia de gênero de um paciente pela de um profissional. À medida que comitês de médicos, psicólogos e outras partes interessadas trabalham nas novas diretrizes da WPATH, eles estão sob crescente pressão para elevar o consentimento informado e reduzir o gatekeeping para adultos e, assim, criar mais espaço para que os pacientes tenham sua autoexpressão e identidades reconhecidas.
Mas ainda não se sabe se as diretrizes finais refletirão o novo consenso.
Sou grata todos os dias pela minha experiência no consultório da enfermeira, que abriu minha vida de maneiras que eu não poderia imaginar. Eu olho para trás agora, enquanto minha voz se modifica por causa da testosterona e me sinto mais em casa no meu corpo do que jamais pensei que fosse possível, e sou grata pelo que aconteceu. Mas também estou ciente todos os dias de que, com uma localização geográfica ou cor de pele diferente, eu poderia ter sido rejeitada.
Enquanto esperamos pelas diretrizes finais da WPATH, muitas vezes penso em como me senti em 2015, enquanto a Suprema Corte se preparava para decidir sobre o casamento gay. Era difícil explicar aos entes queridos heterossexuais o quão emocional e impotente eu me sentia enquanto esperava nove estranhos determinarem meu futuro - decidindo se eu e pessoas como eu seríamos capazes de viver e amar como somos. É difícil explicar para meus entes queridos cis agora, que muitas vezes não conseguem conceituar como é ser transgênero, como é enervante e prejudicial estar em um sistema que duvida de nossas identidades.
Confiar que os adultos sabem quem eles são não é um pensamento radical. Há sempre a tentação de acreditar que a história caminha para o progresso, mas a situação das pessoas trans em muitos países, incluindo este, se torna cada vez mais precária e violenta.
O passo mais simples pode ser o mais importante: Acreditem em nós. /TRADUÇÃO LÍVIA BUELONI GONÇALVES
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