Após duas décadas do primeiro rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 10/1998), que lista os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a taxatividade do rol.
Isso significa dizer que os planos de saúde não estão legalmente obrigados a garantir a cobertura para procedimentos não previstos na lista.
Até referido julgamento, prevalecia quase unanimemente nos tribunais do País e no próprio STJ o entendimento de que a rejeição a qualquer tratamento recomendado por um médico caracterizaria conduta abusiva das operadoras de planos de saúde, ainda que não previsto no contrato de seguro e no rol da ANS, inclusive impondo às operadoras o pagamento de indenizações. Este entendimento foi referendado em centenas de julgados e deu ensejo à elaboração da Súmula n. 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
O argumento a favor do caráter somente exemplificativo do rol da ANS, sustentado diversas vezes pela Ministra Nancy Andrighi, vencida neste julgamento, funda-se em interpretação "mais favorável ao consumidor" dos artigos 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998 e 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, segundo o qual seria "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato".[1] Ainda conforme esse entendimento, o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei nº 9.656/1998 deveria ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas, motivo pelo qual não caberia ao órgão impor limite à cobertura que não estaria estabelecido na norma.
Por essa visão, a rejeição a qualquer tratamento recomendado por um médico caracterizaria conduta abusiva das operadoras de planos de saúde, ainda que não previsto no contrato de seguro e no rol da ANS.
A interpretação da legislação regulatória no voto vencedor, contudo, é da taxatividade do rol.
Conforme o entendimento já defendido pelo relator ministro Luis Felipe Salomão, "o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas".[2]
Confirmou-se a competência da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que as operadoras de assistência à saúde estão obrigadas a garantir a seus beneficiários em interpretação do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998[3] cumulado com o art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000.[4] O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, assim, a referência normativa para a garantia de cobertura assistencial aos beneficiários dos planos de assistência à saúde, tratando-se de uma lista taxativa.
Como ponderado no julgamento, a interpretação favorece a livre concorrência, uma vez que não há vedação para ampliação da cobertura mínima por contrato. O plano-referência serve, assim, para que os consumidores possam comparar os custos e benefícios de cada produto, escolhendo aqueles mais adequados às suas necessidades.
O julgamento está em acordo também com a Lei nº 14.307/2022, que alterou pontos da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), expressamente estabelecendo que a amplitude da cobertura no âmbito do sistema de saúde suplementar deve ser determinada em norma editada pela ANS, e determinou a revisão da lista a cada seis meses.
Por fim, destaca-se que a mesma decisão tratou das hipóteses em que a taxatividade reconhecida pode ser mitigada, pontuando que em situações excepcionais, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, os planos estão obrigados a custear procedimentos não previstos na lista, observados os seguintes parâmetros: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
Portanto, a decisão reconhece a necessidade de cálculo do risco nos contratos e de manutenção do equilíbrio na relação entre plano de saúde e consumidor, que estão estabelecidas na legislação, garantindo a sustentabilidade do mercado de saúde suplementar. Por outro lado, reconhece que excepcionalmente deve ser garantida a cobertura para procedimento não listado no rol da ANS. Na prática, tornará mais criteriosa a análise da cobertura fora do que consta na lista para situações demonstradamente excepcionais.
*Lilian Chiara Serdoz é advogada do Porto Advogados
[1] AgInt no REsp n. 1.979.225/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.
[2] STJ. REsp 1.733.013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020
[3] §4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.
[4] Art. 4o Compete à ANS:
III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.
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