Nesta quarta-feira (8/6/22) a 2ª Seção do STJ decidiu, por sua maioria, pela taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS ou seja, definiu que as Operadoras de Planos de Saúde não são obrigadas a cobrir o que não está no referido rol.
Em regra, a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS, se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol.
Como exceção, não havendo tratamento substituto ou, ainda, caso os procedimentos do rol sejam esgotados, poderá haver cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que algumas condições específicas sejam cumpridas.
Muito se discute sobre a autonomia do médico/odontólogo nas indicações de tratamento, tendo em vista que esta não pode sofrer interferências externas, sobretudo de Operadoras de Planos de Saúde ou mesmo de Órgãos Reguladores.
Por outro lado, as Operadoras de Planos de Saúde são responsáveis até que limite (financeiro)? A vida e a saúde são mensuráveis ou devemos, também, levar em conta o mutualismo que rege os contratos?
Sabemos que a partir de agora mais se faz necessário o estudo e conhecimento da área de saúde privada, com a profundidade merecida, tanto pelos advogados que militam no mercado, como também pelo Poder Judiciário. Mais ainda se faz necessária a participação das instituições, como a OAB, na interface com outras entidades que são partícipes na construção de entendimentos, pois entre as exceções para cobertura de procedimentos fora do rol será levado em consideração as recomendações de órgãos técnicos de renomes nacionais, como Conitec e Natjus.
Também restou referendado no entendimento da referida Corte, nos casos de exceção à adoção da taxatividade do rol, a necessidade de diálogo interinstitucional dos magistrados com experts técnicos na área de saúde, bem como necessidade de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.
Fora as exceções, a regra será pela taxatividade do rol.
*Juliana Hasse, advogada com MBA em gesta?o empresarial com e?nfase em Sau?de - Fundac?a?o Escola de Come?rcio A?lvares Penteado, especializada em Direito Me?dico e Hospitalar (EPD - Escola Paulista de Direito), especialista em Direito da Sau?de e de Dados em Sau?de pela Faculdade de Direito de Coimbra, em Portugal, presidente da Comissa?o Especial de Direito Me?dico e da Sau?de da OAB Estadual SP
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